|
אופיואידים לטיפול בכאב כרוני – לאן פנינו מועדות?
ד"ר סילביו בריל, ד"ר איתיגור-אריה
מרפאת כאב, המערך להרדמה וטיפול נמרץ, המרכז רפואי "שיבא", תל השומר
השימוש בתרופות ממשפחת המורפין (אופיואידים) הינו עתיק יומין. ארכיאולוגים מעריכים כי כבר לפני שלושים אלף שנים, ידע האדם הקדמון להשתמש בפרחי הפרג ולהפיק מהם תרכובת על בסיס האופיום. מאז, לא מצאה הרפואה המודרנית חומרים יעילים יותר לטיפול בכאב מאשר נגזרות של אותו אופיום עתיק יומין.
אופיום, בצורתו הטבעית, מופק מצמח הקרוי Papaver Somniferum ,המוכר יותר כפרג.
מורפיום נקרא על שם מורפיוס, אל החלומות במיתולוגיה היוונית.
במהלך האלף האחרון של ההיסטוריה המתועדת, ידע השימוש באופיואידים לצורך הקלת כאב כרוני שינויים דרסטיים בתפיסה הטיפולית המתבטאת בתנודות קיצוניות בצריכה ובהופעת מיתוסים רבים.
שיעור השימוש באופיואידים הלך ועלה בעשור האחרון, הן בחולים הסובלים מכאב ממקור סרטני והן באלה הסובלים מכאב כרוני שלא על רקע מחלת הסרטן.
צריכת מורפיום מסיבות רפואיות בכל רחבי העולם הייתה נמוכה ויציבה במשך שנים רבות, עד לשנת 1984, עת החלה התוכנית להקלת כאב ממקור סרטני של ארגון הבריאות הבינלאומי. בעקבותיה חלה תפנית משמעותית בצריכת המורפיום בעולם. כראיה, בין השנים 1984- 1991 גדלה צריכת המורפיום העולמית ב- 272%.
בשנים האחרונות, החלו צוותים רפואיים ביישום תוכניות לימודיות בנושא כאב כרוני בכלל ושימוש באופיואידים בפרט. מעקב אחר אותן תוכניות לימודיות הראה שיפור ניכר בידע ובמיומנות בטיפול בחולים הסובלים מכאב כרוני.
במחקר שנערך לאחרונה באוניברסיטת בן גוריון בנגב ובשירותי בריאות כללית, נמצאה עלייה של כ- 68% בצריכת מורפיום בין השנים 2004-2000 בישראל. מספר החולים שקיבלו מרשם לאופיואידים גדל ב-147% באותה תקופה. בישראל, בשנת 2004 צריכת האופיואידים בקרב חולים שסבלו מכאב ממקור סרטני הייתה גדולה ב275% לעומת הצריכה בחולים שסבלו מכאב שלא ממקור סרטני.
אופיואידים במאה ה-21
השאלות שעולות כתוצאה מעליית המודעת לטיפול בכאב כרוניוה עלייה הניכרת בצריכת האופיואידים הן:
1. ראשית, הגיעה העת לבדוק את יעילות הטיפול. האם אופיואידים יעילים כטיפול בכאב כרוני?
התשובה המקובלת כיום בעולם היא שאופיואידים יעילים ביותר לטיפול בכאב חריף (אקוטי) ובכאבים ממקור סרטני. עם זאת, מחקרים שרירותיים רבים שהשתמשו בפלצבו, הצביעו על כך שכל סוג של אופיואידים יעיל להקלת כאבים כרוניים מכל הסוגים, לפחות לטווח הקצר.
2. מהי יעילותם של האופיואידים בשימוש ארוך טווח?
מחקרים מבוקרים שנמשכו בין מספר שבועות ל-3 חודשים הראו שאופיואידים יעילים בטיפול בכאב נוירופאתי ובכאב נוסיספטיבי שאינו ממקור סרטני.
על אף זאת, הספרות הרפואית המוקדשת לשימוש ארוך טווח באופיואידים לטיפול בכאב שלא ממקור סרטני מוגבלת. פטורני וחבריו פרסמו ב-2007 מחקר שתוכנן לאמוד את ההשפעות לטווח הארוך של הטיפול באוקסיקונטין הניתן לתקופה של עד 3 שנים למטופלים הסובלים מכאב כרוני נוירופאתי, כאב סוכרתי או כאבי גב תחתון. המסקנה הברורה ביותר שעלתה ממחקר זה הייתה שכ- 30-40% מהמטופלים נותרו במצב יציב לאחר טיפול ארוך טווח, ללא התפתחות סבילות או תופעות לוואי משמעותיות.
3. מבין המטופלים להם ניתן אופיואידים להקלת כאב כרוני, כמה יפתחו התמכרות?
זוהי השאלה המרכזית המעסיקה הן רופאים והן מטופלים ומיתוסים רבים נבנו סביבה. קשה לענות עליה עקב חוסר בקונצנזוס בנוגע להגדרת מושג ההתמכרות על רקע טיפול באופיואידים ובלבול מתמשך בין המושגים "התמכרות", "שימוש שגוי" ו"שימוש לרעה". יש לציין כי על אף חשיבות וחומרת הבעיה, בישראל לא נערכו עדין מחקרים ואין כל מידע אודות תופעה זאת!
שני מחקרים פרוספקטיביים פורסמו בנושא זה השנה:
באחד מהם, נחקרו למעלה מ-11,000 מטופלים ונמצא כי שיעור ההתמכרות ל- hydrocodone הוא כ-4.9%, tramadol - 2.7% ו- -naproxen 2.5%. המחקר השני עקב אחר מדגם של חולים הסובלים מכאב כרוני במשך שנה. במחקר זה נמצא כי 32% מהחולים פיתחו סימנים של התמכרות. עקב בעיות בשיטות מחקר, לא ניתן לקבוע בבירור על אילו אוכלוסיות ניתן להשליך את ממצאי המחקר. בסקירה שיטתית המחבר מצא כי 24% מהחולים הסובלים מכאב גבומטופלים באופיואידים מפתחים "הרגלים לקויים בלקיחת תרופות". לאור הממצאים הללו, המיתוס כי מרשם אופיואידים ושימוש לקוי באופיואידים באופן חברתי אינם קשורים, בא אל קיצו.
לצורך הבנת התופעה יש להגדיר ולהבחין בין המושגים :התמכרות, תלות וסבילות.
בקרב הציבור קיים בלבול בין שלושת המושגים הללו. סבילות היא תופעה פיזיולוגית של התרגלות הגוף לתרופה, כתוצאה ממנה, הגוף זקוק למינון גבוה יותר כדי לקבל את אותה השפעה של הקלת הכאב. מסיבה זו, חולים הנוטלים את התרופה באופן קבוע יזדקקו, לרוב, לעלייה במינון לאורך זמן. קצב העלייה הוא אישי ותלוי בעצמת הכאב. לעתים, על מנת להימנע מתופעה זו, הרופא ינסה לבצע החלפה בין תרופות שונות ממשפחת התרופות האופיואידיות (רוטציה), או לחילופין, ליזום "חופשת תרופות" במידת האפשר.
התופעה השנייה היא התלות. גם זו תופעה פיזיולוגית הנובעת מעלייה במספר הקולטנים לתרופות הנ"ל כתוצאה מחשיפה ממושכת. לכן, כאשר מורידים את מינון התרופה או מפסיקים את המתן, הגוף כולו דורש את התרופה, תופעה זו נקראת "תסמונת הגמילה". התסמונת היא גופנית ומופיעה בדרגות שונות בכל חולה שנחשף לתרופות לאורך זמן. היא מתאפיינת בכאבי שרירים, הזעה, בחילה ושלשולים ודומה בתסמיניה למעין שפעת קשה. אין לבלבל בין התלות לבין ההתמכרות, שהינה תופעה נפשית. על מנת להימנע מ"תסמונת הגמילה", כאשר מפסיקים את השימוש בתרופות אופיואידיות, יש לעשות זאת באיטיות ולאורך זמן (הפחתה של כ- 15% במינון מדי שלשה עד שבעה ימים). תלות מדומה היא התנהגות של חיפוש אחר תרופה, הקשורה בצורך בשיכוך כאב טוב יותר. ניתן להבחין בין תלות מדומה לבין התמכרות אמיתית ע"י בחינת תגובת החולה לאחר נטילת מנה גבוהה יותר של אופיואיד. במידה והעלייה במינון לא מלווה באופוריה או סדציה, ו/או באובדן שליטה ומצד שני מלווה בעליה בתפקוד החולה, הדבר מעיד על תלות מדומה וזאת, נעלמת עם טיטור נכון של התרופות.
ההתמכרות היא תופעה נפשית, המתבטאת בכך שלמטופל יש צורך בתרופה שלא על מנת לשכך את הכאב הפיזי. היא מתאפיינת בחיפוש כפייתי אחר התרופה, נכונות לגרימת נזק גופני, אישי וסביבתי, על מנת לקבל את התרופה. אחוז החולים המתמכרים לתרופות האופיואידיות הוא קטן. מבין המטופלים, אלו המתמכרים, הם לרוב חולים אשר בעברם האישי או המשפחתי יש היסטוריה של התמכרות לסמים או לאלכוהול. התופעה נפוצה יותר בחולים הסובלים מדיכאון או ממחלות פסיכיאטריות והמשתמשים בתרופה לצורך טיפול עצמי בסבל.
כאשר מדובר בשימוש ממושך, בחלק ממרפאות הכאב "נחתם חוזה" בין המטפל למטופל, בו מתחייב המטופל ליטול את התרופות רק על פי המרשם, רק ממטפל אחד ובבית מרקחת אחד. הרופא מתחייב לעקוב בצמידות אחר החולה ולטפל בכאביו.
4. שאלה חשובה נוספת היא: מהן תופעות הלוואי המשמעותיות בטיפול ארוך טווח?
תופעות הלוואי השכיחות בטיפול ממושך הן:
- סבילות לפעילות האנלגטית של משככי הכאב. הסבילות לפעילות האנלגטית של התכשירים האופיאוידים כתוצאה מתפקוד לקוי של הקולטנים הספציפיים היא תופעה שקשה להבדילה מסבילות כתופעה פיזיולוגית של התרגלות הגוף לתרופה.
- עצירות כרונית היא תופעת לוואי כמעט בלתי נמנעת. חומרתה משתנה לפי סוגי האופיואידים. למרות השכיחות הגבוהה בקרב חולים המקבלים אופיואידים, היא עשויה להיות קשורה למחלות ולתרופות אחרות, וכן לחוסר פעילות.
- תופעה לוואי פחות ידועה אך בעלת משמעות קלינית גבוהה היא מחסור בהורמון האנדרוגן וכתוצאה מכך, אוסטיאופורוזיס. שינויים הורמונאליים תוארו בחולים המקבלים מתאדון, ורק בשנים האחרונות התבררה משמעות התופעה בחולים המקבלים אופיואידים לשיכוך כאב.
האם תחול הקלה בתופעות הלוואי לאורך הזמן?
רוב תופעות הלוואי הנפוצות פוחתות לאחר טיפול מתמשך.
ברוב המחקרים, מידת הדיווח של מקרים שסבלו מתופעות לוואי פחתה משמעותית במשך הזמן. יש לזכור, כמובן, שהדיווחים התקבלו רק ממשתתפים שנשארו במחקר, כך שלא ברור מה אחוז תופעות הלוואי האנדוקריניות שלא נמדדו.
בלתי אפשרי לקבוע בבדיקה קלינית מהי מידת הסיכון להתמכרות של חולה שמתחיל טיפול באופיואידים. על הרופא או הרוקח לקחת אחריות על כתיבת מרשמים וניפוק אופיואידים לחולים. ברוב המקרים, האחריות הרפואית היום יומית תחול על הרופא הכללי.
חלק מהחששות לגבי הטיפול באופיואידים מוצדקים, לעומת אחרים (אופיאופוביה) שהם מוגזמים.
מחד, טיפול בכאב הינו זכות בסיסית של כל חולה, אבל מנגד יש לקחת בחשבון את כל המשתנים בבחירה הנכונה של הטיפול. בישראל אנחנו נמצאים עדיין במצב של תת-טיפול ודומה שבאופן כללי, אנו רחוקים משימוש לרעה במשככי כאב.
מקורות
1. Portenoy RK, Farrar JT, Backonja M, et al. Long-term use of controlled-release oxycodone for noncancer pain: results of a three year
registry study. Clin J Pain. 2007. In press.
2. Cowan DT, Wilson-Barnett J, Griffiths P, et al. A survey of chronic noncancer pain patients prescribed opioid analgesics. Pain Med.
2003;4:340–351.
3. Maier C, Schaub C, Willweber-Strumpf A, et al. Long-term efficiency of opioid medication in patients with chronic noncancer- associated pain. Results of a survey 5 years after onset of medical treatment. Schmerz. 2005;19:410–417.
|
