הטיפול בכאב מתפרץ
מגר' טלי קניג ורבקה וינשטיין – מערך רוקחות ופרמקולוגיה, מכבי שירותי בריאות.
רקע (1,2)
Breakthrough pain (BTP) הינו כאב מתפרץ על רקע כאב כרוני שכבר מטופל באופיאוידים. זהו כאב שכיח באנשים שסובלים מכאבים כרוניים כמו בחולי סרטן, כאב גב תחתון, ארטריטיס, נוירופתיה סוכרתית וכו'.
כאב מתפרץ הוא רכיב שכיח ומובחן בכאב בחולי סרטן אשר הודגש לראשונה ב- 1990 ע"י portenoy ו- Hagen. שכיחות הכאב המתפרץ הוערכה מאז במספר מחקרים ונעה בין 19% ל-95%. שונות זו בין המחקרים נובעת, כפי הנראה, בשל צורות שונות של דגימת החולים, ושונות בקריטריונים להכללה ולהחרגה של חולים מהמחקרים.
הטרמינולוגיה של כאב מתפרץ מגוונת. עוד מתואר כ- episodic pain, transient pain , ו- pain flare.
כאב מתפרץ הוא חמור בעוצמתו ומהיר בהתפתחותו. לרוב הכאב מגיע לשיאו תוך 3-5 דקות מרגע התחלתו וממשיך כ-30 דקות.
תוארו 3 תת סוגים של כאב מתפרץ:
Incident pain - כאב הנובע מפקטורים שונים כגון שינוי תנוחה
Spontaneous pain – כאב שמופיע ללא קשר לפעילות
End of dose failure – כאב הנובע מנטילת מינון לא מספיק או אינטרוולים גדולים מדי בין מנות.
לכאב מתפרץ יש השפעה עמוקה על איכות החיים של המטופל והמטפלים. מטופלים עם כאב מתפרץ מתפקדים פחות טוב בחיי היומיום שלהם ונוטים יותר לחרדות ולדיכאון. טיפול לא מספק בכאב מתפרץ יכול להוביל לאשפוזים רבים או ממושכים יותר.
הערכה ראשונית של החולים חשובה לקביעת הטיפול. הטיפול השכיח בכאב מתפרץ הינו טיפול פומי באופיואידים קצרי טווח כמו-אוקסיקודון, קודאין, מורפין והידרומורפון . למרות פעולתם קצרת הטווח הם עדיין צריכים לעבור ספיגה ממערכת העיכול ולכן תחילת פעולתם הינה תוך 30 דקות.
מכיוון שהתחלת פעולתם מאוחרת וזמן פעולתם כ-4 שעות (במתן אוראלי של מורפין, אוקסיקודון, הידרומורפון), הם יעילים לכאב מתפרץ צפוי (Incident pain), כך למשל לפני פעילות כמו תזוזה. במקרה של כאב מתפרץ צפוי יש ליטול את התרופה 30-45 דקות לפני הפעילות שמביאה לכאב.
כמובן שמתן IV מאפשר תחילת פעולה מיידית, אולם לחיי היומיום של מטופלים עם כאב כרוני צורת מתן זו מאוד מגבילה. על כן פותחו פורמולציות העונות על הצורך בטיפול בכאב מתפרץ לא צפוי. פורמולציות אלה מאופיינות בתחילת פעולה מהירה. יכולתן לגרום ל- onset מהיר נובע מספיגה ישירה לזרם הדם ועקיפת מערכת העיכול.
OTFC (oral transmucosal fentanyl citrate) היא פורמולציה המאפשרת ספיגה טרנס-מוקוזלית מחלל הפה ישירות לזרם הדם.
דוגמאות לפורמולציה כזו הן ACTIQ ו- FENTORA המותוות לטיפול בכאב מתפרץ בחולי סרטן מגיל 16 ומעלה אשר כבר קיבלו טיפול באופיאטים ופיתחו אליהם סבילות. רישום התרופות לחולים עם סבילות לאופיאטים חשוב מבחינה בטיחותית כפי שמתואר בהמשך. התרופות מאושרות לשיווק בארה"ב ולא רשומות עדיין בארץ.
לתכשיר הראשון - ACTIQ – הוכחה תחילת פעילות, פיק וזמן ההשפעה דומים לזה של מתן IV של אופיואידים. ההבדל בפוטנטיות של אקטיק לעומת מורפין IV הינו 1:10.
התכשיר ידוע בשם lollipop - "סוכרייה על מקל". הוראות המתן של התכשיר מורות למקם את התכשיר בין הלחי לחניכיים התחתונות, מדי פעם להעביר את התכשיר לצד השני. על המטופל למצוץ ולא ללעוס ולבלוע.
מינון התרופה:
מינון התחלתי – 200 מק"ג. יש למצוץ במשך 15 דקות. ניתן לקחת מנה נוספת אם המנה הראשונה לא עזרה. יש לקחת עד 6 מנות לאפיזודת כאב אחת. אם נדרשת יותר ממנה אחת לאפיזודת כאב, יש להעלות מינון. לאחר הגעה למינון האופטימלי, מומלץ להשתמש ב-4 מנות ביום. המינון הממוצע במחקרים היה 600 מק"ג.
תכשיר שני OTFC הינו FENTORA . אלה טבליות שיש להצמיד בין החניכיים העליונות ללחי באזור השיניים הטוחנות ולהמתין להתמוססותן. אין לשבור, ללעוס או למצוץ את הטבליות. תהליך ההתמוססות אורך בדרך כלל בין 14 ל- 25 דקות. אם לאחר 30 דקות נשארות שאריות מהטבלייה – יש לבלוע עם כוס מים. אם לאחר 30 דקות ממשיך הכאב, ניתן לקחת מנה נוספת אחת מאותו מינון. כאשר יש צורך להעלות מינון, ניתן להשתמש בשתי טבליות 100 מק"ג, אחת בכל צד של הפה, ואף ניתן להגיע ל-4 טבליות.
מינון התרופה:
מינון התחלתי של Fentora הוא 100 מק"ג. יש לטטר את המינון המתאים לכל מטופל. כדי להעביר ממטופלים ב- Actiq ההמלצה לתת מינון נמוך יותר של Fentora.
בעלון של Fentora מופיעה טבלת ההמרה הבאה:
