|
מתן Tetrahydrocannabinol (THC) לטיפול בכאב כרוני 
ניסיון היחידה לשיכוך כאב, מרכז רפואי הדסה עין כרם
מגר' סימון ארוטיוניאן
מבוא
התכונות הטיפוליות והפסיכוטרופיות של צמח הקנביס (Cannabis sativa) ידועות כבר מאות שנים, החל מהפרמקופיאות העתיקות ביותר. החומרים האחראים על הפעולה הפרמקולוגית של הצמח הם הקנבינואידים (Cannabinoids), כאשרΔ9-Tetrahydrocannabinol (THC) הינו המרכיב העיקרי הן מבחינת ההשפעה הרפואית והן מבחינת תופעות הלוואי הבלתי רצויות (תמונה מס' 1). ה-THC זוהה וסונתז לראשונה במעבדתו של פרופ' משולם באוניברסיטה העברית בשנות השישים של המאה הקודמת.
תכשירים המכילים קנביס בדרך כלל נצרכים בשאיפה (כגון עישון מריחואנה – עלי הצמח או עישון חשיש – השרף של הצמח שהוא מרוכז יותר) או דרך הפה (בצורת טיפות, עוגיות וכו'). שאר דרכי המתן פחות נפוצות.
בעשורים האחרונים התבצע מחקר רב בתחום הקנבינואידים, וזוהו הרצפטורים בגוף עליהם מרכיבים אלה פועלים. ישנה התקדמות משמעותית בזיהוי הפרמקוקינטיקה של THC, תוצרי הפירוק שלו והשפעותיהם. נכון להיום, זוהו שני סוגי רצפטורים לקנבינואידים, CB1 הנמצא בעיקר במערכת העצבים המרכזית ו- CB2, הנמצא בעיקר בתאי מערכת החיסון.
בשנות התשעים זוהו גם הליגנדים האנדוגניים לרצפטורי CB1 ו- CB2, דהיינו החומרים שהגוף מייצר לצורך הפעלת הרצפטורים. שני החומרים האנדוגניים העיקריים הינם Anandamide ו- 2-Arachydonylglycerol (2-AG) (תמונה 2).
תמציות צמח הקנביס שימשו במשך מאות שנים להקלה בסוגי כאב שונים, בעיקר במאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים. המנגנון הביוכימי של מעורבות המערכת הקנבינואידית בכאב נחקרה היטב בשנים האחרונות והתפרסם מספר רב של מאמרים המעידים על יעילות ה-THC בסוגים שונים של תסמונות כאב, הן כרוניות והן חריפות (אקוטיות).
בין היתר ישנם מחקרים בספרות המעידים על יעילותו של מתן THC ב:
טיפול בכאב נוירופאתי בחולי AIDS (HIV-associated painful neuropathy)
טיפול בכאב חריף שלאחר ניתוח, בשילוב עם תרופות אחרות
מודלים שונים של כאב נוירופאתי
טרשת נפוצה וספסטיות
מודלים של דלקת מפרקים בבעלי חיים
כאב כרוני לא סרטני
בישראל, נכון להיום אין תכשיר המכיל THC שרשום במשרד הבריאות ומותווה לטיפול בכאב. קיים תכשיר הרשום בארה"ב, ®Marinol, לעידוד תיאבון בחוליי איידס וכטיפול להפחתת בחילה עקב כמותרפיה בחולי סרטן. בקנדה קיים תכשיר בתרסיס פומי,Sativex® , המאושר להתוויה של ספסטיות וטרשת נפוצה.
ניסיון היחידה לשיכוך כאב
במסגרת שיתוף פעולה בין מעבדתו של פרופ' רפאל משולם בבית הספר לרוקחות באוניברסיטה העברית, אגף הרוקחות והיחידה לשיכוך כאב בבי"ח הדסה עין כרם, נבחרו מספר חולים, שלא הגיבו מספיק לטיפול נוגד כאב סטנדרטי, או שהיה להם ניסיון טוב של שימוש בעבר בקנביס להקלה בכאב, אשר באישור מיוחד יכולים לקבל תכשיר פומי המכיל THC לטיפול בכאב כרוני.
התכשיר הפומי מכיל THC בריכוז 5mg/0.2ml בפורמולציה המכילה טריגליצרידים ארוכי שרשרת (LCT). שיתוף הפעולה החל לפני כ-4 שנים, ומידי שנה צורפו מספר מטופלים, אשר קיבלו את התכשיר לטיפול בכאב כרוני, סה"כ 33 מטופלים.
לאחרונה, במטרה להעריך את יעילות הטיפול ב- THC לכאב כרוני ממקור לא סרטני, ביצענו מחקר רטרוספקטיבי קטן בחולים שקיבלו את התכשיר בשנת 2007, סה"כ 13 מטופלים.
המחקר בוצע באמצעות שאלון שנשלח למטופלים, אשר התבקשו למלאו ולהחזירו ליחידה לשיכוך כאב. השאלון כלל מספר שאלות שנלקחו משאלונים מוכרים שונים המשמשים להערכת יעילות הטיפול בכאב ושאלונים המיועדים להערכת ההשפעה על התפקוד ואיכות החיים של המטופלים (SF-36, TOPS, McGill Pain Questionnaire).
בנוסף לאיסוף הנתונים הדמוגרפים, חלק מהשאלות בשאלון מתייחסות להשפעה משככת הכאב של ה- THC (כגון הפחתה בכמות התרופות האנלגטיות) וחלקן מתייחסות להשפעה כוללת על תפקוד ואיכות החיים, כגון שאלות על שיפור במצב רוח, ביכולת התמודדות עם כאב, או יכולת ליהנות מפעולות יומיומיות.
תוצאות:
סה"כ נכללו 13 מטופלים, אשר טופלו ב-THC לכאב כרוני בשנת 2007. מתוכם 7 גברים ו-6 נשים. הגיל הממוצע (± סטיית תקן) היה 46 (17±).
המינון הממוצע של THC היה 5 מ"ג פעמיים או שלוש פעמים ביום. משך הטיפול הממוצע היה 9 חודשים.
תסמונות הכאב בגינם המטופלים קיבלו את הטיפול ב-THC מסוכמות בגרף מס' 3.
מרבית החולים אשר טופלו ב- THC נמצאו פרק זמן ארוך תחת טיפול במשככי כאב שונים. התפלגות השימוש במשככי כאב אחרים מוצגת בגרף מס' 4, כאשר ניתן לראות כי רוב המטופלים טופלו באופיאטים, חלקם הגדול ב- NSAIDs וחלקם בתרופות נוגדות דיכאון או נוגדות פרכוס עקב כאב ממקור עצבי.
מתוצאות המחקר ניתן לראות כי בסולם מ-0 עד 10 ל-THC יש השפעה חלשה-בינונית על כל הפרמטרים שנבדקו דהיינו:
- שיפור בכאב
- יכולת לבצע פעולות יומיומיות
- יכולת ליהנות מפעילות חברתית
- התמודדות טובה יותר עם הכאב
- הפחתה בכמות התרופות משככות הכאב
- שיפור בשינה
- שיפור במצב הרוח
- שיפור בתיאבון
מכיוון שסטיית התקן בכל אחת מן הקבוצות הייתה גדולה מאוד, בחרנו לחלק את המטופלים לשתי קבוצות: קבוצה אשר לא הגיבה לטיפול (יעילות מ-0 עד 4) וקבוצה אשר הגיבה היטב לטיפול (יעילות הטיפול 5-10) וכך להציגם בכל אחת מן הקטגוריות, ניתן היה לראות כי בכל אחת מהקטגוריות ששאלנו יש קבוצת מטופלים שלא השתפרה עקב הטיפול ב-THC ולעומת זאת, ישנה קבוצה בה הטיפול ב-THC היה יעיל ביותר (מעל 7 בסולם 0-10).
תחילת ההשפעה הייתה כ- 10.2 דקות בממוצע.
משך ההשפעה של THC היה 2.3 שעות בממוצע.
6 מטופלים אשר קיבלו את הטיפול ב-THC לא דיווחו על תופעות לוואי כלשהן. לעומתם, 7 מטופלים דיווחו על תופעות לוואי. להלן פירוט כל תופעות הלוואי שדווחו:
כאבי בטן
בחילה
עליה במשקל
ישנוניות
קושי בריכוז
שינויים במצב הרוח
עצבנות
סחרחורת
תחושת כבדות
תופעות לוואי אלה של THC דומות מאוד לאלו המדווחות במחקרים קליניים השונים.
מסקנות:
למיטב ידיעתנו, זהו המחקר הראשון מסוגו הבודק את השפעתו של מתן פומי כרוני של THC לטיפול בכאב, שנעשה בישראל.
ניתן לראות כי ישנה קבוצה של מטופלים בה הטיפול ב-THC פומי במינונים של 10-15 מ"ג ליום יעיל מאוד הן בהפחתת כאב והן בשיפור תפקוד ואיכות חיים. לעומת זאת ישנה קבוצת מטופלים בה הטיפול אינו יעיל.
תופעות הלוואי שדווחו התרחשו בכ-50% מהמטופלים ובסה"כ תאמו את תופעות הלוואי של THC המדווחות בספרות.
המגבלה העיקרית של המחקר היא המספר הקטן מאוד של מטופלים, דבר שלא מאפשר הסקת מסקנות חד משמעותיות או אקסטרפולציה של הנתונים לאוכלוסיה הכללית. דרוש מחקר פרוספקטיבי בקבוצת מטופלים גדולה יותר כדי להעריך בצורה יותר טובה את יעילות הטיפול הנ"ל בכאב כרוני. עקב גודל המדגם הקטן לא הצלחנו למצוא קבוצה מסוימת של מטופלים בהם הטיפול ב-THC יעיל במיוחד.
|
