|
תוספי תזונה לטיפול בכאב
רונית מינקוב MSc.Pharm
הכאב מאפיין מצבי מחלה כרוניים רבים. מספר האמריקאים הסובלים מכאב עולה על מספר הסובלים מכל המחלות הנפוצות - סוכרת,מחלות לב וסרטן. הסטטיסטיקה מדברת על 76.2 מליון אמריקאים (26% מהאוכלוסיה) הסובלים מכאב למשך יותר מ 24 שעות ב-2006 (1).
המדווחים על סבל מכאב שאינו חריף הם בני כל הגילאים ובמיוחד בני גיל הביניים (44-65).נשים מדווחות על כאב יותר מגברים,אך מוכנות פחות לקבל טיפול. לאוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה כואב יותר בהשוואה לאוכלוסיות מבוססות. יוצאי צבא סובלים יותר מכאבים - כנראה בשל השפעת טראומות ולחץ פסיכולוגי, הידועים כמחריפים כאב. כ 1/3 מהמדווחים סובלים מכאבים למשך תקופה קצרה - עד חודש. 42% סובלים למעלה משנה.
כואב גם בכיס: היקף ההוצאה השנתית האמריקאית הקשור בהוצאות בריאות, אובדן הכנסה איבוד ימי עבודה והפחתת פריון מוערך ב 100 ביליון $.
הכאב מלווה חולים מאושפזים עד יום מותם ולמרות אפשרויות הטיפול בחולי סרטן סופניים 50-75% מהם מתים במצב כאב בינוני עד חמור.
מפריע לישון:כאב נמצא כגורם להפרעות שינה אצל 42 מיליון אמריקאים.
סוגי כאב שכיחים:מרבית הכואבים המדווחים סובלים מכאבי גב - כאבי גב תחתון הם המגבילים ביותר. כאבים נפוצים אחרים הם כאבי פרקים, כאבי ראש ומגרנות,כאבי פנים, כאבי נוירופאתיים, וכאבים הנגרמים ע"י מחלת סרטן.
מחלות הגורמות לכאבים: 46 מיליון אמריקאים מאובחנים כחולים בצורות שונות של ארטריטיס – ראומטואיד ארטיריטיס (RA), גאוט, לופוס או פיברומיאלגיה.ההערכה היא שבשנת 2030 יאובחנו 67 מיליון מבוגרים אמריקאים כחולים בארטריטיס .
"כאב באירופה" הוא דו"ח שסקר 46000 סובלים מכאב ב 16 מדינות אירופאיות ובישראל.בד"ח זה נמצא arthritis או אוסטיאוארטריטיס(OA) כמחלה השכיחה ביותר הגורמת לכאבים.(2)
ישראל נמצאת במקום הראשון יחד עם נורבגיה ואיטליה בכמות הסובלים מכאבים כרוניים חזקים (2). עפ"י נתונים מהארץ אחד מכל שישה ישראלים מעל לגיל 18 סובל מכאב כרוני, כאשר 60% מהם הם נשים. הכאב הנפוץ ביותר בקרב הישראלים הוא כאב גב תחתון. 16% מהסובלים מכאב אובחנו כלוקים בדיכאון. 45% מהסובלים מכאב בישראל חושבים שאינם מקבלים טיפול הולם לבעיה, ועפ"י סקר שביעות רצון נמצא כי הישראלים יחד עם הפולנים הפגינו את שביעות הרצון הנמוכה ביותר מהרופאים(2).
ההשלכות הבריאותיות של כאב הן רבות,ביניהן אין אונים,מצבי לחץ,חוסר ריכוז, נדודי שינה, חוסר תאבון, דיכאון, אין אונות, והפרת איזון הורמונלי(2).
מטרות חשובות של טיפול בכאב הן החזרת התפקוד המנטלי והפיסי ועזרה בהאטת הדרדרות המחלה הגורמת לכאב.
"נולדתי מחדש"- סיפור מהחיים
ב.מ היא חולה בת 76 שסבלה עד לאחרונה מכאבי פרקים מפושטים - בעיקר בברכיים, בידיים ובכתפיים ומהעדר מוחלט של תנועתיות.לפני שנים הופנתה לטיפול במרפאת מומחים באחד מבתי החולים הגדולים בארץ. מספר טיפולים תרופתיים שהוצעו לה לא השפיעו כלל. ניסיון חד פעמי בטיפול מקומי במשחה גרם לה לכוויות קשות וריתק אותה לביתה למספר חודשים.המומחית יעצה לה שלא ללכת בכלל ע"מ להפחית עוצמת הכאבים.
לאחר ארוע זה נמנעה ב.מ מביקור אצל רופאים קונבנציונליים בהקשר לכאב. מיום ליום הלך מצבה והידרדר והיא חיה רב הזמן עם כאבים בלתי נסבלים.
מפרסומים ברדיו ובטלביזיה שמעה על תוסף תזונה המכיל גלוקוזאמין וכונדרואיטין והחלה להשתמש במינון המומלץ. לאחר מספר חודשים היתה הטבה בעוצמת הכאבים אך התנועתיות נשארה בעייתית כשהיתה. לאחר תקופה מסויימת הפסיק התוסף להקל על כאביה. וב.מ הפסיקה לישון בלילות ונכנסה למצבי עצבנות ובכי. הפגיעה בתפקוד היתה מוחלטת, וכללה חוסר יכולת לעמוד על הרגליים ולהחזיק צלחת ביד. ב.מ נזקקה לעזרה בביצוע כל עבודות הבית ולא יצאה מפתח ביתה.
ההחלטה לפנות אלי לעזרה היתה בלחץ בני המשפחה של ב.מ כשהיא היתה מיואשת לחלוטין - לדבריה "אין דבר בעולם שיכול לסייע לי, נגזר עלי למות מהסבל הנוראי הזה."
טיפול של 3 שבועות בתכשיר משולב - גלוקוזאמין, כונדרואיטין, הרפגופיטום ומ.ס.מ בליווי ויטמינים C ,E , וסלניום איפשר לב.מ ללכת מרחק של 5 ק"מ ללא כאב.
מזה 6 חודשים ב.מ ממשיכה בטיפול. להגדרתה - "נולדה מחדש". פעילה, מבצעת בעצמה את כל עבודות הבית, מעלה בהדרגה את מרחק ההליכה היומי שלה ומברכת את המלאכים שהשיבו לה את החיים.
רוב הסובלים מכאבים משתמשים באחת או יותר אפשרויות טיפול מתחומי הרפואה המשלימה ביניהם תוספי תזונה - צמחי מרפא, ויטמינים, מינרלים ונוטרסויטיקלז.
היקף השימוש באחת או יותר משיטות הרפואה המשלימה בפינלנד מגיע ל91%. ממוצע המחקר בכל מדינות אירופה וישראל שנבדקו היה 62% (2).כמו ב.מ, מרבית החולים מגיעים לטיפול בתוספי התזונה לאחר שהטיפולים התרופתיים הקונבנציונליים לא הועילו להם או גרמו להם לתחלואה (3). כוונת מאמר זה היא לסקור את היעילות והבטיחות של מדגם מייצג של תוספי תזונה פופולריים בשימוש לטיפול בכאב.
הרבה מהתכשירים הם בעלי השפעה על מטבוליזם האקוזונואידים - עיכוב של נתיבי האנזימים ליפוקסוגנז ו/או ציקלוגנז ליצירת אקוזונואידים בעלי פעילות פרו- דלקתית.לרובם מסורת שימוש ארוכת שנים כאשר חקר היעילות והבטיחות גדל בעקביות.
טיפול בבעיות מפרקים ושרירים
ankylosing spondylitis (AS),Osteoarthritis (OA), Rheumatoid Arthritis (RA)
Glucosamine Hydrochloride / Sulfate and chondroitin
גלוקוזאמין (2-amino-2-deoxy-D-glucose) הוא מונוסכריד אמיני המיוצר בגוף ומשמש כאבן בניין חשובה של גליקוזאמינוגליקנים ((GAG's,פרוטאוגליקנים וקולגן (מרכיבי הסחוס הארטיקולרי). הייצור העצמי מספק את הצרכים בגוף בריא. ידוע כי קצב הייצור פוחת עם העלייה בגיל. הגלוקוזאמין ממריץ תיקון סחוס ותורם לייצור נוזל סינוביאלי תקין. הוא בעל תכונות המעודדות פרוליפרציה של תאים וכן בעל תכונות אנטיאינפלמנטוריות חלשות (18).
גם הכונדריאוטין הוא סוג GAG's המהווה מרכיב חשוב של הסחוס ומיוצר ע"י גוף בריא בכמות הנדרשת. לכונדרואיטין תכונות אנטיאינפלמנטוריות חזקות והוא מעכב את פרוק הסחוס ע"י אנזימים. כונדרויטין סולפט "מושך" נוזל וחומרים מזינים לתוך הסחוס וע"י כך מגדיל את כושר ספיגת המאמץ של המפרק ואת האלסטיות שלו.קיימת תאוריה המניחה שפעילותו קשורה בהגדלת כמות החומצה ההיאלורונית במפרק.
אספקה חיצונית של גלוקוזאמין וכונדרואיטין מתאפשרת מנטילה כתוספי תזונה בלבד.
הגלוקוזאמין מופק מצדפות ושריון סרטנים או מסחוס פרה, חזיר, עוף או כריש. ניתן לסנטז גלוקוזאמין גם בתהליכי תסיסה של תירס.
תוספי התזונה המצויים בשוק מכילים מלחי הידרוכלוריד או סולפאט. מלח הסולפאט מיוצר ממלח ההידרוכלוריד. מלח ההידרוכלוריד מכיל יותר גלוקוזאמין זמין לשימוש הגוף ליחידת משקל. 1500 מ"ג מלח הידרוכלוריד של גלוקוזאמין מכיל 1,246 מ"ג של גלוקוזאמין נקי, בעוד שמלח הסולפט של הגלוקוזאמין מכיל 888-938 מ"ג גלוקוזאמין נקי (הסולפאט קשור עם 2 NaCl or 2 KCl, בהתאמה) (16).
הכונדרואיטין מופק מסחוס פרה, עוף או כריש ומחירו יקר.
תוספי תזונה המכילים מלחי גלוקוזאמין וכונדרואיטין נמצאים בשימוש נרחב בקרבחולי OA בעולם.
תוספים אלה נפוצים בשימוש גם ברפואה וטרינרית לטיפול במחלות מפרק ניווניות בכלבים מבוגרים, חתולים ,וסוסים.(ראה סיפור הכלבה הפקינזית)
התכשירים המשווקים בשוק קיימים כמרכיבים בודדים, משולבים או משולבים עם תוספי תזונה נוספים - MSM(methyl sulfonyl methane) Devil's Claw , (Harpagophytum procumbens),Cat's Claw (Uncaria tomentosa), Boswellia (Boswellia serrata). טובים השניים: עדויות ממחקרים בחיות מעבדה תומכות ביעילות טובה יותר בטיפול משולב של גלוקוזאמין עם כונדרואיטין מאשר בגלוקוזמין לבד.
פעילות נתמכת מדע
מחקרים מסוג RCT כפולי סמיות רבים פורסמו על גלוקוזאמין (4-22). חלק מהמחקרים הכוללים מספר משתתפים גדול בכ"א (212-1000) והתבצעו לפרקי זמן טיפול שבין 4 שבועות ל 3 שנים מספקים עדויות לפעילות מיטיבה בהקלת הכאב ושיפור התנועתיות בחולי OA. אלו שהתבצעו מול קבוצת פלצבו הראו הרעה שהתרחשה לאורך זמן בקבוצת הפלצבו.
כמו כן, קיימות עדויות התומכות בהשפעה טובה של גלוקוזאמין על האטה בהתקדמות OA (21 ).
2 מחקרים מבוקרים שכללו כ"א למעלה מ 200 משתתפים הראו תועלת במניעת הידרדרות מצב הסחוס בOA של הברך, כשבאחד מהם אף הודגמו צילומי x-rays המאוששים ממצא זה של הגנה על סחוס הברך מפני המשך שחיקה. במעקב של 8 שנים אחרי המטופלים נמצאה גם הפחתה במספר הנזקקים לניתוח להחלפת ברך.
לגלוקוזאמין השפעה טובה גם על תסמיני RA אך ללא השפעה על מדדים דלקתיים בדם. לפי הנראה מהמחקרים בעלי תוצאות חיוביות - התוצאות המושגות זהות לאלו המושגות עםNSAID כדוגמת ibuprofen אך נראה שהפעילות איטית יותר. מחקרים שבדקו יעילות גלוקוזאמין בטיפול בכאבי OA לעומת תרופות קונבנציונאליות - Ibuprofen, Piroxicam הראו יעילות דומה.
גלוקוזאמין במינון של 2000 מ"ג ליום למשך 12 שבועות נמצא כבעל יכולת להפחית כאבי ברכיים הנובעים מ osteochondritis (נזק לסחוס הארטיקולרי בברך).
הכונדרואיטין נמצא בניסיונות קליניים כבעל יכולת לטפל בכאבי OA, לאפשר הגדלת מהירות ההליכה ולהאט את קצב הידרדרות המחלה. אחד הניסיונות מצא אותו כבעל יעילות דומה ל Diclofenac (16).
עקב אופי ההשפעה נחשבים גלוקוזאמין וכונדרויאיטין לחומרים המשפיעים על מהלך ה OA - disease modifying drugs for osteoarthritis - DMDO
מחקר בעל 5 זרועות גדול שהתנהל ע"י National Institutes of Health (NIH) (GAIT study ) והתפרסם ב 2006 ( 18) הגיע למסקנות שנויות במחלוקת. המחקר הציג הטבה בשימוש בתכשיר גלוקוזאמין הידרוכלוריד + כונדרואיטין סולפאט בתת קבוצה של המשתתפים - דווקא בחולים שהוגדרו בדרגה בינונית וחמורה של OA של הברך. המחקר לא מצא עדיפות לטיפול בתכשיר המשולב בדרגה קלה. מחקר זה נמשך לתקופה נוספת של 18 חודשים על מנת להעריך השפעות ארוכות טווח של התוספים.
נכון להיום אף מחקר מבוקר לא בדק ריכוזי גלוקוזאמין או כונדרואיטין בסרום.
מינון טיפולי מקובל של גלוקוזאמין למבוגר השוקל מעל 50 ק"ג - 500 מ"ג *3 ביום מלח סולפאט. (מינון נדרש ממלח הידרוכלוריד קטן יותר - ראה לעיל).מינון יומי לבעלי משקל גדול יותר - 2000 מ"ג ליום. המינון המקובל של כונדרואיטין סולפט הוא 400 מ"ג * 3 ביום כמינון קבוע או מתן לסרוגין כל 3 חודשים למשך 3 חודשים.
גלוקוזאמין וכונדרואיטין – בטיחות, תופעות לוואי ואינטראקציות
ברב המחקרים נמצאה סבילות טובה של המטופלים בגלוקוזאמין וכונדרואיטין. תופעות לוואי שניצפו היו קלות ונדירות וכללו כאב ואי נוחות בקיבה, בחילה, גאזים, עצירות, צרבת ושלשול. ידועים מספר מקרים של עליה זמנית בלחץ הדם ובקצב הלב. תופעות לוואי נוספות: סחרחורת, כאב ראש, הפרעת שינה, בצקת פריפרית, פריחה וגרד. קיים דיווח אחד על החרפה של אסטמה כראקציה אלרגית.
לגבי הכונדרואיטין סולפאט, קיימת סבירות לפעילות נוגדת קרישה קלה עקב מבנה הדומה להפרין. למרות שאין דיווחים על השפעות קליניות של כונדרואיטין כנוגד קרישה מומלצת זהירות וחובת ניטור תכוף יותר של INR למטופלים ב Warfarin,Heparin ולחולים הסובלים מהמופיליה. בשימוש בנוגדי צימות טסיות (Clopidrogel,pentoxifylin,Ticlopidine,Aspirin) מומלצת בדיקת אפשרות להשפעה סינרגיסטית. למועמדים לניתוח מומלץ להפסיק ליטול כונדרואיטין כשבוע לפני הניתוח.
חשוב לציין כי בעייתיות בהערכת איכות תכשירים (ראה בהמשך) מקשה על בידול בין התגובה לחומרים עצמם לבין תגובה לחומרים נילווים אחרים בתכשיר.
אין מידע על השפעה בהריון.
האם מתן פומי של גלוקוזאמין במינון יומי מקובל בטוח לחולי סוכרת?
מתן תוך ורידי של גלוקוזאמין ידוע כמגביר עמידות לאינסולין וכגורם לנזק לאפיתל של כלי הדם בחיות מעבדה ובבני אדם (22 )ולכן היתה בעבר המלצה להימנע משימוש בגלוקוזאמין בחולי סוכרת. בשנים האחרונות פורסמו מחקרים רבים שבדקו את השפעה של גלוקוזאמין על עמידות לאינסולין,HbA1C ורמות סוכר. כל המחקרים אחידים בתוצאות המראות על היעדר השפעה (22-30). מתן פומי של גלוקוזאמין במינון יומי של 1500 מ"ג לאנשים הסובלים מהשמנת יתר, לסוכרתיים ולבעלי משקל תקין לא נמצא כגורם לעליה בעמידות לאינסולין ו/או לנזק לאפיתל כלי הדם. ניסיוני בשטח הראה על יותר ממקרה אחד בו נצפתה עליה ברמת גלוקוז בדם בשימוש בתכשיר מסוים בעוד שימוש בתכשיר אחר במינון זהה לא גרמה לאותה עליה.
המלצות אזהרות לטיפול משולב בגלוקוזאמין ובכונדרואיטין
חולי סוכרת - ניטור ומעקב רמת הסוכר ו HbA1C בשלבי הטיפול הראשונים
חולים המטופלים בWarfarin ו/או נוגדי אגרגציית טסיות ו/או צמחי מרפא מדללי דם- ניטור INR תכוף יותר של בשלבי הטיפול הראשונים והתאמת מינון במידת הנדרש (תאורטית תתכן הגברה בפעולת ה Warfarin שתחייב הקטנת המינון)
המלצה להפסיק הטיפול כשבוע לפני ניתוח.
רגישים לפרות ים צריכים להימנע משמוש במוצרים המכילים גלוקוזאמין ממקור צדפות.
נדרשת התאמת מינון בחולים עם אי ספיקתכליות מתקדמת, עקב נתוני ההפרשה דרך השתן.
מקרה אחד מדווח הנוגע להחרפה במצב אסטמה בזמן טיפול בגלוקוזאמין כונדרואיטין מהווה בסיס להמלצת זהירות יתר בחולים אסטמטיים.
בקרת איכות
תכשירי גלוקוזאמין וכונדרואיטין שונים נבדלים בדרגת האי ניקיונות. גלוקוזאמין המופק מצדפות עלול להיות מזוהם בעופרת. תכשירי כונדרואיטין רבים אינם מכילים את הכמות המוצהרת על האריזה עקב מחירו הגבוה של הכונדרואיטין, חלקם אףלא מכילים כמויות מזוהות של החומר בכלל. תעודת אנליזה אינה בהכרח מספקת, היות וקיימות שיטות אנליזה שונות המזהות חומרים הדומים לכונדרואיטין ככונדרואיטין.תכשיר שמחירו זול משמעותית מרמז על איכות ירודה של הכונדרואיטין. גלוקוזאמין המופק בתהליך פרמנטציה או ממקור צדפות הוא זול יותר.(20)
לכונדראוטין יכולים להיות מבנים כימיים שונים ובהתאם גודל מולקולרי שונה. מקובל לחשוב שהמולקולות הקטנות בעלות זמינות ביולוגית טובה יותר ( 20).
MSM-methyl sulfonyl methane
מצוי בשפע בתזונה היום יומית - חלב פרה, בשר,פרות ים ,ירקות ,פרות, תה,קפה,שוקולד. המקור שבשימוש כתוסף תזונה הוא סינטתי. ה- MSM מספק לגוף גופרית המשמשת אבן בניין בסינטזת חומצות אמינו מסוימות ובעלת תכונות נוגדות חימצון. מנגנון ההשפעה על כאב ודלקת אינו ברור. כתוסף תזונה נמצא MSM בשימוש לטיפול בכאבי OA ו RA.ברפואה וטרינרית הוא בשימוש לטיפול בכאבים ובדלקות גידים ושרירים.
טיפול משולב ב Glucosamin + MSM הראה הטבה משמעותית בקבוצת הטיפול לעומת ההשפעה של כל אחד מהם לבדו (32).
מינון טיפולי מקובל של MSM הוא בטווח של 1500 מ"ג עד 10,000 מ"ג ליום ב 3 מנות מחולקות.
בטיחות - MSM נחשב כבטוח בשימוש. עפ"י ניסיון מעבדתי בעכברים לא נמצאו תופעות לוואי רעילות במתן מנות של עד 8 גר' לק"ג.
אין מידע על מינון מקסימלי אפשרי בנשים הרות וילדים. אין מידע הנוגע לאינטראקציות. מספר המחקרים הקליניים קטן.
- Devil's ClawHarpagophytum procumbens צפורני השטן
הצמח הוא דרום אפריקאי במוצאו. המרכיב הפעיל שבודד ממוצה מהשורש. השימוש המסורתי בצמח הוא לטיפול במגוון בעיות רפואיות כולל דלקות, חום, מלריה, עיכול לא תקין ועידוד תאבון. היום משמש הצמח לטיפול בדלקות ובכאבי מחלות מפרקים, כאבי גב תחתון וכאבי ראש.
ניסיונות קליניים מראים יעילות בהקלה על כאבי מפרקים הקשורים במחלות מפרק ניווניות, בכאבי גב תחתון ובכאבי שרירים,צוואר וכתף (21,35).
מינונים שנמצאו יעילים לטיפול בכאבי OA וגב תחתון הם 50-100 מ"ג של הרפגוזיד תקני x 3 ליום.
משך הזמן הנדרש להשפעה עומד על כ- 3 חודשים (באחד מהמחקרים נמצאה השפעה טובה לאחר 10 ימים!).
היעילות בהקלת כאבים נמצאה שווה ליעילות NSAID כמו Ibuprofen.
סקירת קוקרהן (35)שכללה מחקרים על השפעת צמחי מרפא בכאבי גב תחתון במבוגרים מצאה עדויות בעלות איכות גבוהה להשפעה של ה-Harpagophytum בטיפול בכאב וכטיפול הצלה. Harpagophytum נמצא יעיל באירועי כאב גב תחתון לא-ספציפי במינון של 50 מ" ליום של הרפגוזיד תקני. יעילות קצרת טווח באירוע חריף של כאבי גב תחתון כרוני נמצאה כבינונית במינון 100 מ"ג ליום והמלצת החוקרים הייתה לבצע מחקרים נוספים בנושא.
מחקר בעל מהימנות גבוהה מצא אף יעילות זהה ליעילות Rofecoxib במינון של 12.5 מ"ג ביום.
בטיחות בשימוש נבדקה בניסיונות למשך עד 4 חודשים.
תופעות לוואי שנצפו כוללות אי נוחות במערכת העיכול, ירידה בלחץ דם והפרעות קצב.
Harpagophytum נמצא כמוריד רמת כולסטרול – וייתכן כי מאפשר הפחתה במינון תרופות לטיפול בהיפרכולסטרולמיה.
זהירות ! באופן תיאורטי ל- Harpagophytum יכולה להיות השפעה אנטי דיאבטית ואנטיקואגולנטית. לכן מומלצת זהירות בשימוש בחולי אולקוס,חולי סוכרת המטופלים בתרופות אנטי דיאבטיות ומטופלים הנוטלים Warfarin.
Harpagophytum אסור בשימוש בהריון ובהנקה (בשל הפוטנציאל להתכווצויות ברחם) וכמו כן לא מומלץ לסובלים מאבנים בכיס המרה.
ערבה לבנה Willow Bark (Salix alba) ופלפלת Cayenne (Capsicum frutescens ) במריחה
עדויות מסויימות מאיכות בינונית נמצאו גם בהקשר להשפעה של ערבה לבנה Willow Bark (Salix alba) ופלפלת Cayenne (Capsicum frutescens ) במריחה (35).
החוקרים דרגו את העדויות לפעילות S. Alba לטיפול קצר טווח באירועי כאב גב תחתון לא-ספציפי כעדויות חזקות. (במינון סטנדרטי של 240 מ"ג ביום.)
עדויות בינוניות ליעילות קצרת טווח באירוע חריף של כאבי גב תחתון כרוני נמצאה לתמצית S. Alba במינון סטנדרטי יומי של 120 מ"ג ביום. (35).
Cat's Claw(Uncaria tomentosa,Una De Gato)
צמח ממוצא פרואני זה משמש באופן מסורתי להקלה בכאבים ראומטיים, חיזוק מערכת החיסון, טיפול בזיהומים ודלקות ובמצבי בעיות מעיים ואולקוס. הרפואה המסורתית בדרום אמריקה עושה בו שימוש גם כאמצעי למניעת הריון ולשיקום יולדות לאחר הלידה. לצמח תת זנים שונים מהם שניים הידועים בשימוש רפואי ( Uncaria tomentosa & Uncaria guianensis ). מספר המחקרים הקליניים קטן וכן מספר המשתתפים בניסיונות, אך לפחות שניים מהם הראו יעילות בטיפול בכאבי OA ו RA. תכשיר משולב עם גלוקוזאמין הוכיח יעילות טובה יותר ב OA. נכון להיום אין מידע הנוגע למינונים אפקטיביים המותאמים לזנים השונים הנמצאים בשימוש והדרך להשתמש בצמח היא לסמוך על המלצות השימוש של יצרנים אמינים המייצרים תכשירים שקופים בפרוט מרכיביהם האיכותיים.
ויטמינים, מינרלים ונוגדי חימצון
לויטמינים A, C ו- Eפעילות נוגדת חימצון שיכולה לצמצם פגיעת רדיקלים חופשיים ברקמה. ויטמינים C, E ו- Dבמינון מוגבר עשויים להאט את קצב ההתקדמות של OA. נמצא שרמה נמוכה בסרום של Vit D עלולה להרע מצב של OA . ניסיון קליני המתנהל כרגע בנהול NIAMS אמור לתת מידע רב יותר על ההשפעה של Vit D על OA.
ויטמין C ידוע כקופקטור בתהליך הסינטזה של הקולגן. מידה מסוימת של תצרוכת גדולה יותר של beta carotene תורמת גם היא לכך (3,37).
ויטמין E במינון 500 יב"ל נמצא בנוסף יעיל לטיפול בכאבי מחזור.
ויטמינים ומינרלים נוגדי חימצון (ויטמין C, סלניום , ביתא-קרוטן וויטמין E) נמצאו כמשפרים משמעותית כאבים קשים בחולים עם דלקת הלבלב ( 39).
ניסיון מתן סלניום במינונים של 1000 מק"ג ו- 20 מק"ג ליום למשך 4 שבועות הראה הטבה בסימפטומים ובתפקוד מערכת החיסון (3).
S-Adenosylmethionine (SAMe)
חומר זה התגלה בשנת 1952 ונחקר לראשונה כטיפול בדיכאון. השפעותיו המיטיבות על כאבי OA התגלו אך במקרה. גוף בריא מייצר SAMe בכמות הדרושה, אך מחסור ב methionine, folate, vitamin B12 יביאו לתת ייצור. מחקרים קליניים שכללו יותר מ 1000 משתתפים תומכים ביעילות שווה של SAMe ו NSAIDnaproxen) , indomethacin, ibuprofen ,piroxicam ,celecoxib) לטיפול ב OA. נראה שהשפעת ה SAMe נמשכת גם מעבר לתקופת הטיפול, אך להבדיל מהגלוקוזאמין והכונדרואיטין לגביהם קיימת הוכחה ישירה לגבי יכולת האטת התקדמות OA, אין הוכחות נסיוניות לגבי השפעה כזו של SAMe. מחקרים בחיות תומכים ביכולת של SAMe להגן על הסחוס מפני נזק ( 39-44).
מינון טיפולי מקובל של SAMe הוא400 mg x 3-4 ביום , מינון אחזקתי – כ- mg 200x 2 ביום, SAMeבמינון אחזקתי אינו מסוגל לגרום להקלה בכאבים!
SAMe המיוצר ע"י יצרן אמין ועובר בקרת איכות נאותה הוא יקר מאד לשימוש (מעל 200$ לחודש), ורבים המוצרים המשווקים, אשר אינם מכילים את התכולה המוצהרת.
המידע הקיים היום לגבי SAMe ומחירו היקר תורמים להמלצת שימוש בו רק כנילווה לגלוקוזאמין / כונדרואיטין במקרים בהם האחרונים לא מצליחים לגרום להטבה מספקת, ובמיוחד במקרים בהם יש תועלת בפעילות נוגדת הדיכאון של SAMe.
שמן דגים - Fish Oil
שימוש בשמן דגים בשלבים הראשונים של RA הוכח כיעיל בהפחתת תסמיני המחלה ללא תופעות לוואי בניסיות קליניים, אך אין עדות ליכולת השפעה על האטת המחלה. העדות להשפעה ב AS חלשה. הבסיס לטיפול הוא הגברת הייצור של פרוסטגלנדינים מקבוצה 1,3 הפעילים כנוגדי דלקת וכאב. יש עדויות לתועלת בשילוב שמן דגים עם טיפול בתכשירי גלוקוזאמין כונדרואיטין (21).
Gamma-linolenic acid (GLA)
חומצת אומגה 3 זו מצויה בשמנים המופקים מבורז' borage (Boragio officinalis), דומדמניות שחורות Blackcurrant (Ribes nigrum) ונר הלילה Evening primrose (Oenothera biennis).קיימות עדויות מועטות להקלה בתסמיני RA. תיתכן יעילות אם נלקח בנוסף לטיפול תרופתי.
Avocado/soybean unsaponifiables (AUC)
תוסף תזונה שנמצא יעיל ב-4 RCT’s שנתמכו ע"י היצרן. לאחרונה הומלץ לתת למעוניינים ניסיון טיפול של 3 חודשים ובהמשך להחליט אם להמשיך, לפי התוצאות ההתחלתיות (49-50).
Boswellia (Boswellia serrata)
צמח מרפא זה מקובל בשימוש ברפואה האיוריבדית. הצמח הראה פעילות נוגדת דלקת בניסיונות במעבדה in vitro)) אך ניסיון קליני שבוצע לא הראה הטבה בחולי RA (54).
נוגדי כאב כלליים
Noni (Morinda citrifolia, ( Morinda Officinalis
מורינדה נוא שיח הגדל באיים הפסיפיים, פולינזיה ואסיה. חלקי הצמח שבשימוש רפואי הם הפרי,השורש והעלים. מטפלים פולינזיים משתמשים בו לטיפול במגוון בעיות רפואיות-כגון במערכת העיכול (שלשול, עצירות),זיהומים, דלקות עור וכיבים בפה. העלים משמשים לטיפול חיצוני בפצעים. מטפלים סיניים משתמשים בשורש Morinda Officinalis ,לטיפול בבעיות מערכת העיכול, כליות,לב וכבד (52).
לנוני מיוחסות תכונות רפואיות במגוון רב של מחלות, אך ניסיונות קליניים בבני אדם כמעט לא פורסמו. ניסיון קליני רב משתתפים בן 5 שנים בניהול ה National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) לבדיקת השפעות הנוני על חולי סרטן הסתיים בשנת 2006 (Phase 1), אך תוצאותיו טרם דווחו (53).
בניסיונות בחיות נמצאה לנוני פעילות אנטיקרצינוגנית ,נוגדת כאבים, מחזקת מערכת החיסון וריפוי פצעים. הנוני נמצא בשימוש נרחב בעולם כשהמשתמשים מדווחים על הקלה ניכרת בכאבים - אף קשים ביותר - כולל כאבי סרטן ו OA
הבטי בטיחות נסקרו ע"י ועדה מיוחדת לאור דיווח על 4 מקרים שהיו קשורים ברעילות לכבד. מסקנת הוועדה היתה שהנוני בטיחותי בשימוש במינונים המקובלים ושהדיווחים האמורים אינם קשורים לצריכת הנוני בחולים שנפגעו. (52).
תכשירי הנוני משווקים בארץ כנוזל - רכז פרי מזן ה- citrifolia וככמוסות המכילות חלקי צמח נוספים משני הזנים.
זהירות מתחייבת בשימוש בחולי לב, כליה וסוכרת לאור תכולה משמעותית של אשלגן וסוכר בפרי.
יש לוודא עם יצרן התכשיר הספציפי תכולת סוכר ואשלגן וכן מינון מומלץ. המינון צריך להיות מותאם אישית בהתאם לרמת הכאב והתגובה.
היתרון בשימוש לחולים הסובלים מכאבים קשים הוא באפשרות להפחית ממינוני תרופות נרקוטיות.
שימוש מקומי במריחות להקלת כאב
Cayenne - פלפלת
ה capsaicin- החומר הפעיל בפלפלת, ידוע בפעילותו הבינונית להקלת כאבים עצביים שונים כמו כאב נוירופאתי סוכרתי, כאב פוסט - הרפאטי, וכן כאבי ראש ו OA. מגבלת הטיפול היא הרגשת שריפה שעלולה לגרום אף לכוויות רציניות (ראה סיפור ב.מ).
לסיכום:
המחיר הבריאותי שגובים משככי הכאבים (ללא מרשם ותרופות מרשם) הוא לעיתים כבד (פגיעה בכליות, פגיעה במערכת העיכול, יל"ד ,הגברת הסיכון להתקפי לב, פגיעה בראיה, טשטוש, עצירויות, סבילות והתמכרות).
בשנים האחרונות נפוצים הדיונים בדרישות להוצאת תרופות מרשם משימוש כפועל יוצא של הפרופיל הבטיחותי הרעוע שמתגלה בעיקר בשלבי ה Post Marketing. כולנו סרבנו להאמין ביום בו התבקשנו להסיר מהמדפים את ה Vioxx.
בנוסף -לגבי NSAID קיים מידע מוצק בדבר השפעה של עידוד ההרס של הסחוס ופגיעה ביכולת התיקון שלו (55-63).
היתרון הגדול של תוספי התזונה, הנתמכים בעדויות מחקריות כבעלי יעילות בהשפעה נוגדת כאב והאטת הידרדרות המחלה הגורמת כאב, הוא הפרופיל הבטיחותי הטוב שלהם ומיעוט תופעות לוואי.תופעות הלוואי לרוב נדירות ובעלות אופי קל. יתרון זה מקנה סיבה טובה להצעתם כפתרון טיפולי אפשרי אף טרם הצעת נוגדי הכאב הקונבנציונאליים המשופעים בתופעות לוואי הנוגעות למערכות רבות.
קיים ערך לשילוב תוספי תזונה הפועלים בצורה סינרגיסטית ומשלימה, אך יש לדאוג לשימוש בתכשירים אמינים המיוצרים מחומרי גלם איכותיים ועוברים בקרת איכות נאותה המבטיחה העדר זיהומים. תשאול מקיף מסייע להתאמה אישית של התוספים הרצויים, כאשר זמן סביר להערכת השפעה של תוספי תזונה מהסוגים שתוארו לעיל הוא כ 3 חודשים.
הרוקח נחשף לעיתים קרובות למכאובי המטופלים - מקום טוב לקחת על עצמו תפקיד אקטיבי באזהרת מטופלים מפני תופעות לוואי אפשריות של נוגדי כאב כמו גם הצעת פתרונות מתאימים מתחום תוספי תזונה איכותיים. לאלו הסובלים מכאבים עזים הנזקקים לטיפול תרופתי, יועיל שילוב עם תוספי תזונה במטרה להפחית מינונים ולהקטין נזקים. הכרות הרוקח עם מגוון האפשרויות הרחב יותר, המינונים הנדרשים לקבלת ההשפעה, אזהרות, תופעות לוואי ותגובות גומלין היא מחוייבת המציאות לאור הנהירה של ציבור החולים להשתמש באופציות טיפוליות אלה.
גורה פקינזית בת חודש קיפצה מולי בשעה שכתבתי סקירה זו. הגורה אובחנה לאחר לידתה ע"י וטרינר ע"ס צילומי רנטגן כסובלת ממחלה מולדת של היעדר לוחית גדילה של העצם (היעדר מוחלט של סחוס בכל המפרקים). בעלי הכלבה הצטערו על קיפוח הכנסה ממכירת הכלבה שהרי מי יקנה כלבה נכה גם אם היא פקינזית גזעית?
הכלבה החלה לרוץ לאחר טיפול כבן חודש באותה טבליה בה טופלה ב.מ מתחילת הכתבה. ממצאי הרנטגן מראים על יצירת סחוס במפרקים והבעלים שקבלו אותה כמתנה עקב היותה נכה מתמוגגים מאושר.
מצאתי את עצמי מהרהרת בשאלה האם היא - הכלבה - קראה את מחקרי המטה אנליזה השוללים השפעה משולבת של גלוקוזאמין, כונדרואיטין, הרפגופיטום ומ.ס.מ. היא בכל מקרה חייבת את חייה כבריאה לבעלים המקוריים שמסרו אותה ללא תמורה עם קופסת צידה לדרך...
|
