רקיחתן של תרופות והכנות רוקחיות היתה משחר ההיסטוריה בין עיסוקיו המקצועיים והייחודיים של הרוקח.

כיום ירד אמנם היקף ההכנות הרוקחיות הנרקחות בבתי מרקחת אולם מאידך עלה סף הדרישות המקצועיות לביצוע איכותי ובטיחותי של הכנות כאלו.

 

בבסיס הרוקחות הפרטנית עומד הקשר בין רופא, חולה ורוקח. קשר כזה מביא ליצירת רקיחה פרטנית ספציפית (compounding) אשר שונה מהותית מיצור המוני manufacturing)) ואשר בו בסופו של תהליך יצור לא ידוע מיהו החולה הספציפי אשר ייטול התרופה.

 

מטרת קובץ נהלים זה הינה להגדיר את התנאים הנדרשים בסביבת היצור בה יפעל הרוקח, את איכות המרכיבים של ההכנה הרוקחית אשר יביאו למוצר בטיחותי ואיכותי ואת תנאי האכסון וההפצה של ההכנות.    הגדרות אלו הינן הבסיס לקביעת עקרונות העבודה בכל מוסד רוקחי המבצע הכנות על פי אופיו, היקף היצור שבו, וסוג כח האדם אשר פועל בו. בכל מקרה, בקרת האיכות והאחריות לקיום הנהלים והיצור על פיהם, מוטלת על הרוקח האחראי של המוסד/מתקן בו מתבצעת הרקיחה ועפ"י כללי האתיקה המקצועית.

 

כח אדם לרקיחת תרופות, כולל רוקחים וצוות מסייע שעסוק בכל ההיבטים של תהליכי הרקיחה.

הרוקח - שאחראי לאבטחת הייצור, בשיטות הטכניות הטובות ביותר, תוך שימוש בידע הטוב ביותר, בנהלי עבודה הבטוחים, הזהירים והמדויקים ביותר, תוך נקיטת שיקול דעת וקבלת החלטות הנכונה ביותר, באופן עקבי ברקיחת תרופות - מפקח על כל פעילויות הרקיחה ומבטיח שהצוות המסייע הוכשר באופן מספק לביצוע המשימות שמוטלות עליו. הן הרוקח והן הצוות שמבצע את הרקיחה צריכים להשתתף בתכנית הכשרה שתוכננה לקדם ולתחזק התאמה למשימות הרקיחה. תכנית ההכשרה צריכה לכלול הוראות בתחומים הבאים:

1.     שימוש נכון בציוד רקיחה כמו מאזנים ועזרי מדידה אחרים, כולל קווים מנחים לבחירת הכלים , מגבלות ציוד שקילה ומכשירי מדידה. התכנית צריכה לכלול גם את חשיבות הדיוק במדידה.

2.     טכניקות רוקחיות הדרושות להכנת צורות מינון של תכשירים רוקחיים (DOSAGE FORMS) טכניקות כמו   כתישה, טחינה, (LEVIGATION, TRITURATION), שיטות להגדלת מסיסות, מיהול גיאומטרי.

3.     תכונות של צורות מינון שונות (ראה צורות מינון ב USP-NF), שיש לרקוח, תכונות כמו יציבות, שיקולי אכסון ונהלי טיפול במוצרים.

4.     ספרות שבה ניתן למצוא מידע על יציבות, מסיסות וחומר מתאים אחר. (ראה מקורות מומלצים בסוף המסמך הזה.)

5.     טיפול בחומרים לא מסוכנים ומסוכנים במשטח העבודה, כולל בדיקות הגנה למניעת פיצוץ, נהלי חירום למקרה שחל פיצוץ, ומקום בו ניתן למצוא מידע בנושאי בטיחות בבית המרקחת.

6.     שימוש וניתוח סימנים מקובלים בכימיקלים ותרופות, קיצורים מקובלים בפקודות ומרשמי רופאים ובהוראות ייצור תרופות.

7.     חשבון רוקחי.

  

יש לקבוע נהלים כדי להבטיח את יכולת הצוות והתאמתו לתפקידו. הנהלים צריכים לכלול תהליך צפייה, מבחנים כתובים, או מבחני בקרת איכות של מוצרים מוגמרים.

 

 

יש להקצות אזור מיוחד עם שטח מרווח, למיקום מסודר של ציוד וחומרי גלם.

האזור לרקיחת תרופות צריך להיות תקין ונקי. האזור לרקיחת תרופות סטריליות, יסומן ויופרד מהאזורים לרקיחה לא סטרילית.

 

משטח הרקיחה חייב להיות חופשי מצנרת, מקורות תאורה או כל דבר אחר שיכול לגרום להצטברות אבק. משטח העבודה צריך להיות מישורי, חלק, בלתי חדיר, בלי סדקים, ושאינו משחרר חלקיקים. יש לנקות את המשטחים לפני ובסיום כל פעולת רקיחה. יש לנקות את כל האזור בתדירות מתאימה ולא בזמן הרקיחה. לפני כל פעולת רקיחה שאינה תדירה, יש לוודא כי האזור מתאים לרקיחה בטוחה ומסודרת.

 

חומרי גלם (חו"ג) המשמשים למטרות הרקיחה ישמרו באזור רקיחת התרופות בכלים מסומנים בתווית,

באזור נקי ועפ"י הוראות אכסנתם. יש להוציא חו"ג מהקרטונים והקופסאות החיצוניות לפני הכנסתם לאזור הרקיחה. 

 

יש צורך בתאורה מתאימה ואוורור נאות בכל אזור רקיחת התרופות. יש לדאוג לעמדה לרחיצת ידיים (סמוך לאזור הרקיחה). עמדה זו צריכה לכלול לפחות , מים חמים וסבון, או דטרגנט, מכונת ייבוש ע"י אויר חם, או מגבות נייר חד פעמיות. יש לאחסן ולסלק זבל בצורה סניטרית.

 

הרוקח אחראי לציוד באזור הרקיחה. הציוד המשמש לרקיחת תרופות צריך להיות בגודל מתאים ובמיקום נאות על מנת לאפשר את ההכנה. על הציוד להיות בלתי חדיר, כדי שמרכיבים או חומרי ביניים, או התוצר הסופי, לא ינזקו ע"י תגובה , הצמדות, או ספיגת חומרים זרים, כך האיכות או דרגת הנקיון של התוצר הסופי, לא ישתנו מעבר לנדרש.

 

יש לנקות ולחטא ציוד וכלים, מיד לפני השימוש ואחריו כדי למנוע זיהום שישפיע על בטיחות, יעילות, או דרגת הנקיון של המוצר. אופי הניקוי צריך להתאים למהות ההכנה.

 

אם יש תרופות הדורשות אמצעים מיוחדים למניעת זיהום תוך כדי תהליך הרקיחה, יש לנקוט באמצעי זהירות, תוך שימוש בכלים המיועדים למטרות אלה.

 

ניתן להשתמש בציוד אוטומטי, מכני, או חשמלי , או ציוד אחר דומה שיתאים לרקיחת תרופות. יש לבדוק ציוד זה, ולבצע כיול ע"פ הצורך והוראות היצרן. יש לתעד את הבדיקות והכיול.

 

מאזניים - בבתי מרקחת רבים משתמשים במאזניים חשמליים הצריכים להתאים ברגישותם לדרישות ההכנה. יש למקם מאזניים אלה באזור מישורי יציב, עם לחות נמוכה, במרחק ממפוחים, מאווררים, וזרמים אחרים של אוויר. יש לכייל את המאזניים לפחות פעם בשנה או עפ"י הוראות היצרן. יש לתעד כל כיול.

 

ציוד מדידה- יש לבחור ציוד מדידה המתאים להכנה עפ"י שיקול דעתו של הרוקח. בנוסף לציוד הרגיל כגון המשורות, פיפטות , ומזרקים, מומלץ להשתמש במיקרופיפטות כדי למדוד כמויות קטנות של נוזלים, לשם כך יש לבדוק את דיוק הנפח הניתן בתדירות גבוהה. קל לבצע זאת ע"י שקילת נפח מים מזוקקים שיוצאים מהציוד על מאזניים. יש לתעד את התוצאות.

 

הצוות שעוסק ברקיחה צריך ללבוש בגדים נקיים מתאימים לתפקידו. יש ללבוש, לפי הצורך, תלבושת מגינה שכוללת כיסוי לפנים, לראש ולידים כדי למנוע זיהום של המוצרים ולהגן על העובדים.

ככלל, חלוק מעבדה נקי נחשב לתלבושת מתאימה לרב אנשי הצוות העוסקים ברקיחה לא סטרילית. צוות שעוסק ברקיחת חומרים מסוכנים צריך ללבוש משקפי מגן, כפפות, מסכה או RESPIRATOR, חלוק כפול וכיסוי לרגלים לפי הנדרש , תלוי בחומר שמטפלים בו. על מנת למנוע זיהום הכנות רוקחיות בחיידקים יש לקבוע מדיניות בכתב לגבי נקיטת אמצעי זהירות מתאימים אם לעובד יש פצע פתוח או מחלה. לפי המצב יש לדרוש מעובד כזה ללבוש תלבושת מגינה מיוחדת כמו מסכה או כפפות או שיקבל הוראה להימנע מכל מגע עם תהליכי רקיחה.

· בהכנות רוקחיות יש להשתמש במרכיבים פרמאקופייאלים,היות שמרכיבים אלו כפופים לבדיקות איכות וניקיון, ומיוצרים בתנאי G.M.P. . על המרכיבים להיות מלווים בתעודת אנליזה של היצרן התואמת לאצוות היצור שבשימוש.

-          הכנות רגילות – חלוק.

-          הכנות עם חומרים מסוכנים – חלוק, כפפות ומשקפי מגן.

-          הכנות סטריליות – חלוק, כפפות ומסכה.

1.      כאשר משתמשים במוצר מסחרי מוגמר כחומר פעיל יש להקפיד שתאריך התפוגה יהיה לפחות 25% מיתרת הזמן שניתן ע"י היצרן או שישה חודשים, יש לבחור בתאריך הקרוב ביותר.

2.      כאשר החומר הכימי אינו ממוצר מסחרי מוגמר, תאריך התפוגה לא יהיה יותר משישה חודשים.

3.      ביתר המקרים תאריך התפוגה יהיה לאורך תקופת הטיפול או לא יותר מ- 30 יום

 

כל המוצרים המוכנים צריכים להיבדק לסמני אי יציבות תוך כדי הכנה ו/או בתקופת האחסון לפני מסירה לחולה.

 

 

 

 

  

 

יש לאכסן את כל הכימיקלים והתכשירים לפי דרישות ה– USP-NF והספציפיקציות של היצרנים. רב הכימיקלים והתכשירים המשווקים לרקיחה ארוזים ע"י היצרנים במיכלים סגורים היטב ומוגנים מאור.

יש לרכוש כימיקלים שמיועדים לרקיחה בכמויות קטנות ולשמור אותם באריזתם המקורית, שעליה תווית המכילה את כל המידע הנחוץ על המוצר ועל האכסון שלו. התנהגות זו מבטיחה שימוש במוצרים טריים , שנושאים את מספר האצווה שלהם באופן זמין. מסמכים לגבי נקיון המוצר/כימיקל צריכים לשאת תוקף של לא יותר מהתקופה החוקית   לשמירת מסמכי ניפוק במדינה בה נמצאים. (בישראל - 3 שנים לסמים, שנה לניפוק אחר ???).

הוראות האכסון על התווית של היצרן צריכות להיות ברורות על מנת להבטיח את שלמות הכימיקל/מוצר וכן להגן על העובדים. את רב הכימיקלים /מוצרי הרפואה המסחריים ניתן לאכסן בטמפ' חדר מבוקרת בין 15 ל 30 מעלות צלזיוס. למרות זאת הרוקח צריך תמיד לבדוק את תווית היצרן להוראות אכסון מיוחדות.

מידע על תנאי אכסון למוצרים מסחריים ידועים ניתן למצוא ב USP DI כרך 1 וכן על תוויות המוצרים שבהמשך להגדרות של טמפ' אכסון בפרק של USP-NF בנושא GENERAL NOTICE AND REQUIREMENTS. 

מקרר מתאים הוא מקרר שמחזיק את הטמפרטורות בין 2-8 מעלות צלזיוס.

מקפיא מתאים הוא מקפיא שמחזיק טמפרטורות בין -10 ל -20.

על מנת להגן על בית המרקחת ועל העובדים בו, יש לאכסן תכשירים מסוכנים כמו אצטון ו FLEXIBLE COLLODION  בצורה הנכונה. תאי אכסון בטוחים בגדלים שונים ניתן לרכוש מספקי ציוד למעבדה.

 

בקביעת נהלי בקרת איכות לרקיחה בבית מרקחת יש לקחת בחשבון את מגבלות היכולת לבקרה ע"י בית המרקחת. מגבלות אלו צריכות להילקח בחשבון בקביעת ההכנות אותן לא יכול בית מרקחת

להכין (כך למשל הכנות מחומרים הרגישים לתנאים סטנדרטיים ודורשים תנאי אכסנה מיוחדים, הכנות הדורשות סטריליות מלאה כגון זריקות  IV או IM ועוד).

על בית המרקחת אשר מכין הכנות פרטניות להצמד להוראות ההכנה המתאימות ביותר כפי שמופיעות ב  TEXT BOOK ידועים ומוכרים (כגון MARTINDALE או REMINGTONE). שיטות אלו הוכחו כיעילות ובחלקן אף עברו תהליכי אימות (וולידציה).סטייה משיטות כאלו (באם קיימות ) תעשה רק במקרים מיוחדים ובנסיבות הכרחיות.

על חומרי הגלם המשמשים לשם ההכנה לעמוד בדרישות חומרי הגלם של הפרסומים הנ"ל. כל שינוי מהנחיות היצרן לגבי טיפול ואכסון צריך להיות מלווה באישור היצרן או לחילופין באנליזה מתאימה להוכחת אי השפעת השינוי על חומר הגלם.

על בית המרקחת המכין הכנות באצוות קטנות לבצע באופן מדגמי בדיקות אנליטיות במעבדות מתאימות.

בכל מקרה של בעיה או חשש לבעיה בהכנה (פרטנית או אצווה קטנה) יש לבצע בדיקה מעמיקה למהות הבעיה ונסיבותיה תוך נקיטת האמצעים המתאימים למניעת הישנותן.

לא ניתן לסכם כללים אחידים לבקרת איכות לבתי מרקחת עקב השוני הרב בין סוגי בתי המרקחת וההכנות השונות המבוצעות בהן ואולם הכלל הראשון במעלה הינו כי על בית מרקחת לבצע רק הכנות שהינו בטוח ביכולתו לשמור על איכותן, באופן רציף וקבוע.

 

ספרות עזר מקצועית בכל נושא של חומרי גלם והכנות צריכה להיות זמינה בהישג ידם של הרוקחים וכוח העזר (בסוף המסמך קיימת רשימת מקורות של ספרות מקצועית מומלצת)

ישנה ספרות מקצועית אשר בה ההוצאות המוקדמות מכילות מידע מקיף יותר מאשר ההוצאות האחרונות כמו המהדורות הראשונות של Remington’s Pharmaceutical Sciences

 

מידע על מרכיבים חדשים, מינון וצורת מתן ניתן לעיתים לקבל מתווית האישור של ה FDA, היצרן, מעמית למקצוע או ממרכז למידע תרופתי.

 

 חשוב ביותר כי עבור חומרים חדשים והכנות שטרם נעשו יבדקו היטב נתוני היציבות ותנאי האחסון שלהם. אי לכך הזמינות של ספרות מקצועית מתאימה ויכולת שימוש נאות בה, חשובים ביותר.

 

 

על כל שלב משלבי ההכנה של תכשיר רוקחי, להיות מתועד.

רוקחים צריכים לנהל לפחות ארבע רשומות שונות במעבדת ההכנות.

4.      רשומות של חומרי הגלם שנקנו כולל תעודת אנליזה וכן MSDS -  (Material Safety Data Sheet)

 

שלבי ההכנה צריכים להיות מתועדים בפירוט אשר יאפשר הדירות בפעמים הבאות של ההכנה וכן יאפשר מעקב אחר ההיסטוריה של כל מרכיב ומרכיב.

הרישום יכלול את: שם מכין ההכנה (באם המכין איננו רוקח אזי על הרוקח המפקח גם כן לחתום על התיעוד), כל שמות מרכיבי ההכנה, מספרי האצווה שלהם, הכמויות של כל מרכיב ומרכיב בהכנה, פירוט של כל שלבי ההכנה, זמן מדף של ההכנה וכל תנאי האחסון המתבקשים (ראה סעיף יציבות ופגי תוקף).

הפורמולציה הרוקחית ונוהל הכנתה יהיו רשומים בכתב ברור וקריא (את שמות החומרים יש לכתוב באותיות דפוס לטיניות ואת שלבי ההכנה יש לכתוב בעברית באותיות ברורות קריאות, רצוי מודפס). באם ההכנה נלקחה ממאמר מקצועי שפורסם או ספר יש להצמיד עותק של המאמר לנוהל הכתוב. יש לתעד את כיול הציוד ובדיקת תקינותו ולשמור את התיעוד בתיק "תחזוק הציוד וכיולו". יש לבדוק ולתעד באופן סדיר את קריאות מד החום של המקרר והמקפיא. לחילופין להשתמש במד חום עם

 רשם רציף: 2-8°C   למקרר , ומינוס 4 למקפיא. יש לוודא כי קיימת מערכת התראה המתריעה על חריגת הטמפרטורה מהטווח המקובל.

 

מומלץ לערוך מעקב אחר מטופלים אשר קיבלו הכנה אשר הוכנה בפעם הראשונה, על מנת להבטיח יציבות פיזיקלית של ההכנה וכן לעקוב, באם התפתחו תופעות לוואי בעקבות השימוש בה. מומלץ גם לערוך רישום ותיעוד של יצירת הקשר עם המטופלים וכן לרשום את תוצאות הטיפול.

 

1.      American Drug Index

2.      Drug facts and comparisons

3.      Physician's Drug Reference (PDR)

4.      Extra Pharmacopea - Martindale

5.      CHEMSOURCES

6.      AHFS Drug Information

1.      Compounding Companion PC-Based Software

2.      King's Dispensing Medications

3.      Remington's Pharmaceutical Sciences

4.      Contemporary Compounding column in US Pharmacist.

5.      Trissel LA.– Compounding (for full name please contact us)

1.      American Journal of Hospital Pharmacy

2.      ASHP Handbook on Extemporaneous Formulations

3.      ASHP Handbook of Injectable Drugs

4.      International Pharmaceutical Abstracts

5.      Journal of Parenteral Drug Association

6.      Pediatric Drug Formulations

7.      PDR

8.      The Merck Index

 

 

 

 

1.     ארגון הרוקחות

2.     חברי ארגון הרוקחות

3.     הורדתי מהאינטרנט

4.     אחר _______________________

 

1.     את כולו

2.     את חלקו

3.     לא קראתי, הסיבה:__________________________________________________

 

1.     יש צורך בסטנדרטים לרוקחות בישראל

2.     אין צורך בסטנדרטים לרוקחות בישראל

3.     אחר: _______________________ ___________________________________

 

1.      ___________________________________________________

2.       ___________________________________________________

3.       ____________________________________________________

4.      ____________________________________________________