|
רוקחות טבעית – מיגרנות – מניעה וטיפול
מג"ר רונית מינקוב – בי"ס לרוקחות – אוניברסיטת בן גוריון בנגב
הגישה של הרוקחות הטבעית מתמקדת באיתור גורמי סיכון, המהווים טריגרים להתפתחות מיגרנות, בסיוע למטופל (לעיתים בשיתוף פעולה עם גורמים מקצועיים נוספים) לבצע שינויים מומלצים באורחות חייו על מנת להפחית ככל האפשר את תדירות ועוצמת ההתקפים, ובהצעת תכשירים טבעיים וטיפולים מתחומי הרפואה המשלימה למניעה ולטיפול.
גורמי סיכון הקשורים להרגלי חיים:
מחסור בשינה
אימון גופני מופרז
לחץ רגשי
גורמי סיכון הקשורים בתזונה:
מאכלים ומשקאות מסוימים ידועים כטריגרים להתפתחות מיגרנות באנשים מסוימים:
אלכוהול – ובמיוחד יין אדום ובירה
מאכלים המכילים מונוסודיום גלוטמאט ו/או ניטראטים, ו/או טיראמין ו/או פנילאלנין
גבינות צהובות מיושנות, מוצרי חלב, שוקולד, קפאין, מאכלים כבושים או מעושנים, פרות ים, חיטה. (מיגרנות כביטוי של אלרגיה )
תרופות הידועות כבעלות פוטנציאל לגרום או להחריף היארעות מיגרנות:
הורמוני מין נשיים סינתטיים (גלולות למניעת הריון, תחליפים הורמונאליים לגיל המעבר)
תרופות בעלות יכולת להרחיב כלי דם - Sildenafil, Nitrates
שימוש יתר בתרופות לטיפול במיגרנות – תגובת rebound
גורמי סיכון סביבתיים
שינויי מזג אויר
שינויי זמן על פני כדור הארץ
אורות מסנוורים
ריחות מסוימים – בשמים מיוחדים
מצבים קליניים
תקופת המחזור הנשי
פגיעות ראש
הצעות למניעה ולטיפול תבואנה תמיד לאחר פעילות להגברת המודעות של המטופל לגורמי הסיכון הספציפיים שלו, ובניית תוכנית ממצה של התווית סגנון חיים, שיפחית ככל האפשר את תדירות ועוצמת ההתקפים.
טיפולי הרפואה המשלימה שיכולים לסייע בהקלת כאבי מיגרנה הם טיפולים פיסיקליים- אקופונקטורה וביופידבק. מסז' הוא אמצעי מצוין להקלת לחץ ויכול להועיל לחולים הסובלים משרירים מתוחים ומכווצים באזור הראש האחורי, הצוואר והכתפיים. סטימולציה חשמלית נראית מבטיחה כאשר שני סוגי מכשירים נמצאים בניסיון קליני רחב היקף.
אין עדויות מדעיות התומכות ביעילות כירופרקטיקה ו/ או מניפולציות עמוד שדרה אחרות להקלת כאבי מיגרנות.
תוספי תזונה וצמחי מרפא עשויים למנוע מיגרנות ו/או להפחית את חומרתן.
תוספי תזונה וצמחי מרפא למניעת מיגרנות:
CoQ10 – Coenzym Q10
ויטמינים: Riboflavin – Vit B2
מינרלים: Magnesium
צמחי מרפא: Feverfew - Tanacetum parthenium,Chrysanthemum parthenium
Butterbur – Petasites hybridus
הורמונים טבעיים: Melatonin
אפקטיביות נתמכת עדות מדעית (EBM)
Coenzym Q10, Riboflavin, Magnesium, Feverfew, Butterburמדורגים בדרוג המלצה B . המשמעות היא שקיימת עדות מוגבלת ממחקר אקראי אחד או יותר או מספר ניסויים עם תוצאות בלתי עקביות. דרושים מחקרים מתוכננים היטב, המשווים יעילותם כנגד פלסבו וכנגד טיפולים מוכרים אחרים על מנת לייצר המלצה בדרגה הגבוהה ביותר ( (A. כמוכן נדרש מידע נוסף הנוגע לבטיחות בשימוש לטווח ארוך.
Melatonin מדורג בדרוג המלצה C, שמשמעה: עדות מדעית בלתי ברורה לטיפול זה.
.
Coenzyme Q10
יעילות: מספר ניסויים קליניים כפולי סמיות הראו יעילות של CoQ10 בהפחתת תדירות המיגרנות (50%), בקיצור משך הזמן שלהן, ובקיצור משך הבחילות לאחר שלושה חודשי טיפול. נכון להיום קיים מחקר קליני אקראי ((RCT אחד.
מינון מומלץ: 150-300 מ"ג ליום, במנות מחולקות, עם האוכל
הערה – עישון גורם לירידה ברמות CoQ10
בטיחות:CoQ10 נסבל היטב ובעל פרופיל בטיחותי טוב בכל המינונים שנבדקו עד היום.
תופעות לוואי נדירות יחסית: איבוד תאבון, אי נוחות בקיבה, בחילה, שלשול.
CoQ10 עשוי להוריד לחץ דם ומחייב זהירות בסובלים מלחץ דם נמוך ובנוטלי תרופות להורדת לחץ דם.
תגובות גומלין עם תרופות: עם Warfarin: ידועים מספר מקרים של הפחתה ביעילות הטיפול ב Warfarin במהלך טיפול משולב עם CoQ10 (עקב דמיון של CoQ10 ל Vit K- ). בחולה המטופל ב Warfarin אין להתחיל טיפול עם CoQ10 ללא ניטור תכוף של תפקודי קרישה (PT/INR) ובמיוחד בשבועיים הראשונים לטיפול המשולב.
תרופות הידועות כמורידות רמת CoQ10
סטטינים במיוחד סימבסטטין, תרופות ממשפחת הטריציקלים, בטא-בלוקרים, דיורטיקה, אנטיפסיכוטים פנותיאזידים ותרופות לטיפול בסוכרת
תגובות גומלין עם צמחי מרפא ותוספי תזונה: אפקט אדיטיבי להורדת לחץ דם עם צמחי מרפא בעלי פוטנציאל להוריד לחץ דם–הנפוצים הם:
Bilberry, black cohosh, bryony, calendula, curcumin, eucalyptus oil, ginger, goldenseal, turmeric, wild cherry.
אפקט אדיטיבי להורדת לחץ דם עם צמחי מרפא משתנים: licorice, horsetail
הוראת נגד: אין ליטול CoQ10 עם תרופות כימותרפיות ו/ או צמחי מרפא הפועלים על המיטוכונדריה של התא (כדוגמא- Paw Paw)
.
Riboflavin -– Vit B2
עדויות מסוימות מצביעות על הפרעה במטבוליזם החמצן במוח כגורם למיגרנות .
Riboflavin הוא פרוקורסור חשוב לשני קואנזימים, הדרושים לשרשרת העברת האלקטרונים במיטוכונדריה של תאי המוח.
יעילות במניעה: מספר מחקרים מראים יעילות יפה של מינונים יומיים גבוהים בהפחתת תדירות המיגרנות ובקיצור משך המיגרנה.
מינון יומי אפקטיבי שנבדק- 400 מ"ג .
תוצאות מעניינות במיוחד הן תוצאות מחקר שבדק השפעת טיפול משולב (400mg Riboflavin + Magnesium 300mg + Feverfew 100mg) כנגד טיפול "פלסבו" ב-Riboflavin במינון של 25mg והראה יעילות דומה ל-2 סוגי הטיפולים.
הערה: יש להביא בחשבון את יכולת הספיגה המוגבלת של Riboflavin בגוף האדם – מקסימום 27 מ"ג למנה.
בטיחות:Riboflavin בטוח יחסית בשימוש – ספיגתו המוגבלת מגנה מפני הרעלה גם במינונים גבוהים.
תופעות לוואי שדווחו במחקרים: שלשולים, השתנת יתר
תופעות לוואי אפשריות במינונים גבוהים - נדירות: אלרגיה, התגברות הרגישות לאור, גרוד, נמנום, הרגשת שרפה / עקצוץ.
הוראות מיוחדות במהלך נטילה: צובע את השתן בצהוב, יש להפריד מזמן נטילת טטרציקלינים.
מתן בהריון והנקה: נחשב כמתן בטוח לנשים הרות ומיניקות – אין מידע בטיחותי הנוגע למינונים גבוהים.
הערות מיוחדות: אפשרות הטיפול ב-Riboflavin למניעת מיגרנות, במיוחד במינון יומי של 25 מ"ג, מהווה אתגר מחקרי מעניין.
טיפול ב Riboflavin מומלץ לחולים, הסובלים ממיגרנות תכופות ונוטלים תרופות הידועות כמורידות רמת Riboflavin בגוף (תרופות אנטי מלריה, כמותרפיה ( Methotrexate, Doxorubicin (Adriamycin®), גלולות למניעת הריון, תרופות אנטיפסיכוטיות – פנותיאזינים, תרופות אנטיביוטיות, אנטידפרסנטים טריציקליים - (e.g., imipramine, desimpramine, amitriptyline, nortriptyline) Phenytoin, Phenobarbitone
מחקרים ראשוניים מצביעים על תועלת אפשרית בשימוש משולב של ריבופלביו ובטא בלוקרים.
מגנזיום
הרעיון להציע טיפול במגנזיום נובע מממצאים, שהראו רמת מגנזיום תוך תאי נמוכה (בכדוריות הדם האדומות והלבנות) בסובלים ממיגרנות. מתן פומי של מגנזיום לחולים אלו הביא לעלייה ברמות המגנזיום התוך תאי. ניסיונות מבוקרים בהם ניתן מגנזיום במינון של 600 מ"ג ליום הראו הפחתה בתדירות המיגרנות ובעצמתן. ניסיון מבוקר אחר במינון של 485 מ"ג ליום לא הראה השפעה (ייתכן שהמוצר בעייתי בספיגה).
השפעה מיטיבה על עוצמת ההתקפים נצפתה במתן מגנזיום בעירוי תוך ורידי. מינונים מומלצים: 160-640 מ"ג ליום. התאמה אינדיבידואלית בתלות במינון הגורם לשלשול.
הוראות נטילה: עם או אחרי האוכל.
תופעות לוואי אפשריות: שלשול וגירוי הקיבה
הוראות נגד: אי ספיקת כליות, Myasthenia Gravis
אין עדות להיבטים שליליים של בטיחות שימוש לטווח ארוך.
מתן בהריון ובהנקה: מגנזיום מקובל כבטיחותי בנשים הרות ומיניקות – מינון יומי מומלץ למניעת חסר הוא 320-360 מ"ג.
טיפול במגנזיום עשוי להועיל במיוחד לחולים עם רמת מגנזיום נמוכה, במצבים רפואיים הידועים כמאופיינים ע"י רמת מגנזיום נמוכה (למשל סוכרת, מחלות מעי דלקתיות, אלכוהוליזם, תת תזונה) ובנוטלי תרופות המורידות רמת מגנזיום (משתנים, סטרואידים, גלולות למניעת הריון, HRT).
Feverfew - Tanacetum parthenium
מנגנון פעולה משוער: מחקרים במעבדה מראים יכולת להפחית דלקת ולמנוע התכווצות כלי דם.
מרכיבים פעילים ידועים:parthenolide .לא ברור אם זהו המרכיב הפעיל העיקרי במיוחד לאור המצאות melatonin בצמח.
בעייתיות בתכשירים משווקים:שונות הגבוהה מ 400% נמצאה במינון parthenolide בתכשירים משווקים שנבדקו. תכולת המרכיב הפעיל בתכשיר יכולה להשתנות מאד, כתלות בחלק של הצמח, בעונת הקטיף, בצורת הטיפול, בממס המשמש למיצוי וכו'.
רוב התכשירים המשווקים בישראל אינם מגדירים את חלק הצמח ותכולת ה-parthenolide
למי אפקטיבי?נראה שהצמח עשוי להפחית את מספר התקפי כאבי הראש – במיוחד באנשים הסובלים מתדירות גבוהה של התקפים.
מינונים מקובלים בשימוש למניעת מיגרנות: אין מידע חד משמעי הנוגע למינונים מומלצים.
בעולם מקובלים מינונים יומיים של 50-250 מ"ג עלים יבשים שבהם תכולת parthenolide היא 0.2%. בניסויים קליניים בבני אדם היה שימוש ב 50-114 מ"ג של עלים יבשים וכתושים בכמוסות או במינון יומי של 0.5 מ"ג .parthenolide
בטיחות:
אלרגיה: אנשים הידועים כאלרגיים לכריזנטמות ובני משפחה נוספים של Compositae הם בעלי פוטנציאל לפתח אלרגיה ל-Feverfew. ביטוי האלרגיה הוא בעיקר עורי ובייחוד במגע ישיר של העור עם הצמח.
תופעות לוואי ואזהרות: תופעות הלוואי המדווחות במחקרים בבני אדם הן בעיקר קלות והפיכות.
בפה:דלקת או כיבים, התנפחות שפתיים, גירוי בלשון, דימום חניכיים, איבוד תחושת טעם (חשיפה ישירה לעלים).
רגישות לאור.
מערכת העיכול: בעיות עיכול, שלשול, עצירות, בחילה, גזים, נפיחות, צרבת.
התמכרות: הפסקה פתאומית של שימוש ממושך עלולה לגרום לתסמיני גמילה –
כאבי ראש, הפרעות שינה, קישיון שרירים, כאבי מפרקים ("Post Feverfew Syndrome").
השפעה על טסיות הדם – דילול דם – הגברת סיכון לדימום: במעבדה נמצאה לצמח השפעה מעכבת על היצמדות טסיות. למרות מחסור בעדויות מדווחות – יש להפסיק את השימוש כשבועיים לפני ניתוח ולהתחשב במינון המומלץ לאנשים עם בעיות קרישה או הנוטלים נוגדי קרישה ומדללי דם.
תגובות גומלין פוטנציאליות:
עם תרופות:
- הגברת סיכון לדימום – עם תרופות מדללות דם ועם תרופות נוגדות קרישה
- הגברת רגישות לאור ולשמש – עם תרופות הגורמות ל Photosensitivity- ממשפחת הטטרציקלינים, פנותיאזינים, Amiodarone, נגזרות סינטטיות של Vit A ועוד.
- השפעה אפשרית על מטבוליזם של תרופות בכבד
עם צמחי מרפא ותוספי תזונה:
1. הגברת סיכון לדימום – המקרים המדווחים כוללים:
Ginkgo biloba, garlic, saw palmetto.
צמחי מרפא נוספים ידועים כבעלי פוטנציאל להשפיע על קרישת הדם – רשימה חלקית הכוללת את צמחי המרפא הנפוצים ביותר:
Ginseng - American, Siberian, Panax, angelica - dong quai, anise, Arnica montana , , bilberry, black cohosh, boldo, borage seed oil, bromelain, capsicum, cat's claw, celery, chamomile, cordyceps, danshen, devil's claw, , evening primrose, fenugreek - חילבה, flaxseed/flax powder (not a concern with flaxseed oil), ginger, grapefruit juice, grapeseed, green tea, horse chestnut, horseradish, licorice root, onion, papain, parsley, passionflower, propolis, quassia, red clover, reishi, , sweet clover, turmeric - כורכום , vitamin E, yucca.
2. עם מיץ אשכוליות – אפשרות להשפעה על המטבוליזם של parthenolide בכבד.
3. עם צמחי מרפא ותוספי תזונה המגבירים את הרגישות לאור (כגוןRiboflavin)
מתן בהריון ובהנקה:יש להימנע עקב חוסר מידע בטיחותי מספק.
הניסיון הטיפולי המסורתי מראה אפשרות להגברת דימום במחזור ויכולת לזרז הפלה.
Butterbur – Petasites hybridus
שיח הגדל פרא על גדות נהרות בגרמניה. חלקי הצמח שלא עברו מיצוי הם קרצינוגניים, הפאטוטוקסיים, רעילים לריאות ועלולים לגרום להפרעות בקרישת הדם. מיצוי פטנטי של שרש הצמח מאושר לשימוש ע"י רשות הבריאות הגרמנית (Comission E)
מרכיבים פעילים: petasin, isopetasinהגורמים להאטה בייצור לויקוטריאנים בגוף.
יעילות: אושרה בשני מחקרים קליניים אקראיים והתבטאה בירידה של כ-45% בתדירות ההתקפים. השפעה נצפתה לאחר טיפול בן חודש והירידה במספר ההתקפים נמדדה לאחר 4 חודשי טיפול.
מינון אפקטיבי: 75 מ"ג X2 ביום עם האוכל.
פרופיל בטיחותי: אין נתונים לגבי בטיחות לטווח ארוך.
בטיחות לטווח קצר נראית טובה ונבדקה בכמה מאות אלפי מטופלים.
תופעת הלוואי שנצפתה: גיהוקים ושיהוקים.
הערה: אין להשליך מידע זה לגבי תכשירים השונים מן התכשיר שנבדק.
.
Melatonin
הקשר של Melatonin למיגרנות הוא בנושא שינה ובנושא השפעות עונתיות.4 מחקרים גילו רמת Melatonin בסיסית נמוכה, רמה נמוכה בעת התקף, בהקשר להפרעות שינה ובהקשר לפאזה הלוטאלית של המחזור בנשים.
נכון להיום אין שום מחקר אקראי מבוקר בסובלים ממיגרנה.
מניעת כאבי ראש מסוגים שונים:
מספר מחקרים קטנים בחנו אפשרות של שימוש במלטונין למניעת כאבי ראש מסוגים שונים, כולל מיגרנות.(דרוג (C. דרושים מחקרים איכותיים נוספים על מנת לחזק המלצה לטיפול.
מינונים בשימוש: 1-10 מ"ג לפני השינה.
מתן בהריון, בהנקה והשפעה על פריון הגבר
אין לתת מלטונין לנשים הרות או מיניקות.
גברים הנוטלים מלטונין לאורך זמן מסתכנים בפגיעה באיכות הזרע – ספירה מופחתת ותנועתיות פגומה.
בטיחות: נחשב לבטיחותי יחסית במינונים המומלצים לשימוש לטווח קצר.
תופעות לוואי: הניסיונות הקליניים שנעשו הצביעו על רמה אפסית של תופעות הלוואי. עיקר המידע בנושא זה שאוב מדיווחים ברמת המשתמש - case reports:
תופעות לוואי מדווחות וזהירויות מומלצות: עידוד קרישת הדם - אפקט פרוקואגולנטי – התגלה במיוחד בחולים נוטלי וורפרין
עייפות – בנטילת מנות גדולות ובמהלך הבוקר, טשטוש, חוסר מנוחה, כאבי ראש, נמנום, סיוטי לילה, הליכה במהלך השינה, בלבול, חוסר התמצאות.
השפעה על מערכת העיכול: בחילות, הקאה, התכווצויות, זרז להופעת סימפטומים בחולי מחלת קרון.
השפעות פסיכיאטריות: בעיקר במינונים גבוהים – פסיכוזות, הלוצינציות.
שימוש ארוך טווח נמצא כגורם סיכון להתפתחות פלאקים אטרוסקלרוטיים עקב השפעה ישירה ועקיפה (העלאת רמת כולסטרול).
חולים הנוטים לפתח התקפים אפילפטיים או הנוטלים תרופות בעלות פוטנציאל להורדת הסף לפרכוסים חייבים בזהירות מיוחדת בעת השימוש.
זהירות מומלצת בשימוש ע"י חולי סוכרת עקב עדויות הנוגעות להשפעה של מינונים נמוכים של מלטונין על סבילות לגלוקוז ועל רגישות לאינסולין.(הפחתה)
ההשפעות האנדוקריניות שנמצאו נוגעות ל:, thyroid hormone (T4 and T3) ,LH,GH,prolactin (281), cortisol, oxytocin and vasopressin- כיוון ההשפעות תלוי בנתונים הקליניים של החולה (ירידה או עליה ברמה).
בגברים יש עדויות ל-Gynecomastia ולהפחתה בתנועתיות הזרע.
תגובות גומלין: מלטונין עובר מטבוליזם בכבד ע"י אנזימי ציטוכרום P-450 1A2 ו 2C19. תגובות גומלין צפויות עם תרופות העוברות מטבוליזם במסלול זה.
אינטראקציה עם אלכוהול, תרופות סדטיביות ומשרות שינה. קיימת סכנה להגברת טשטוש ורצון לישון במשך היום. יש להיזהר בנהיגה.
עליה ברמת הסוכר בדם צפויה בשילוב עם תוספי תזונה בעלי פוטנציאל להעלות רמת סוכר בדם - arginine, cocoa, DHEA, ephedra.
הוראת נגד: אין לתת לחולים המטופלים ב warfarin או בנוגדי קרישה אחרים.
אין ליטול עם צמחי מרפא מדללי דם או עם נוגדי קרישה (ראה לעיל).
.
לסיכום:
מחקרים מראים, כי הציבור הרחב מגלה עניין רב באפשרויות הטיפול של הרפואה המשלימה (CAM). במצבי כאבי ראש, צוואר וגב תחתון אפשרויות הטיפול המשלימות נתפסות כיעילות יותר.
התרופות הקונבנציונאליות הנמצאות בשימוש מניעתי מפחיתות את תדירות התקפי המיגרנות ב-50% אצל 50% מהחולים.
לאור פרופיל תופעות הלוואי הכרוך בטיפול, ולאור העלות הגבוהה של הטיפולים החדישים, יש מקום לשקול טיפול מניעתי בצמחי המרפא ותוספי התזונה שנסקרו, כבודדים או בשילוב בינם לבין עצמם או עם תרופות למניעה מהקו הראשון (Metoprolol ,Propranolol) בשלב המוקדם של התוכנית הטיפולית.
ניסיון להשתמש באמצעים אלה הוא בעל ערך מיוחד בחולים שמצבם הרפואי מהווה הוראת נגד לשימוש בטריפטאנים. הכרות טובה של אנשי המקצוע עם אמצעי הרפואה המשלימה לטיפול במיגרנות – הוראות נגד, תופעות לוואי, אזהרות ומינונים שנמצאו אפקטיביים תסייע לצוות הרפואי להגיע להבנה עם החולים בעלי העניין ברפואה משלימה ותסייע לשימוש מושכל באמצעים אלה. ניסיון טיפול ב-Riboflavin במינון 25 מ"ג ליום, במגנזיום , או ב-Coenzym Q10 150-300 מ"ג ליום נראה כדאי במיוחד מהיבט עלות תועלת בריאותית (בטיחות) וכלכלית.
כל זה אמור, כמובן, לגבי תכשירים שעברו בקרת איכות קפדנית, הנוגעת להיעדר אי ניקיונות, התאמה של כמויות המרכיבים הפעילים המצוינים על גבי התווית ו – batch to batch consistency.
הגישה של הרפואה האינטגרטיבית עשויה לסייע לסובלים ממיגרנה להתאים את הטיפולים היעילים ביותר עבורם.
.
מקורות:
Headache 2006;46:1012-1018
NEUROLOGY 2004;63:2240-2244
NEUROLOGY 2005;64:713-715 (CoQ10)
Cephalagia 2002 Mar;22(2):137-41
Neurology. 2004;63:757
Headache. 2000;40(1):30-35
Am J Clin Nutr. 1996;63(1):54-66
Neurology. 1998;50(2):466-470
Headache. 2004;44:885-890.
Cephalalgia. 2005;25:1031-1041.
Medscape News November 2006
Medline Plus Accessed 092005
|
