טיפול ב-sirolimus ודיסליפידמיה

 

 

מטופל בן 47

 

ברקע: השתלת כליה

 

טיפול תרופתי:

  

Sirolimus 2mg*1

Prednisone 5mg*1

בבדיקת דם: TG= 1181 mg/dL

Non-HDL= 282mg/dL

LDL= 217mg/dL.

על פי UpToDate, תופעות לוואי אפשריות של sirolimus:

Endocrine & metabolic: Hypertriglyceridemia (45% to 57%), hypercholesterolemia ≥20% to 46%)

 

טיפול בדיסליפידמיה במושתל כליה:

דיסליפידמיה לאחר השתלה הינה תופעה נפוצה. קיימים 2 תוצאים עיקריים לאחר השתלה אותם רוצים להשיג-

1. לשמר או לשפר את התפקוד של המושתל

2. הפחתה של הסיכון ה-CV.

ישנה חשיבות להתייחס לדיסליפידמיה בכלל ובחולים אלו בפרט כי להתערבות טיפולית שכזו קיימת השפעה על הפחתת האירועים הלבביים אשר נצפו במחקרים קליניים במטופלים לאחר השתלה. קיימים מספר מנגנונים להתפתחות של דיסליפידמיה במטופלים מושתלים, אחד מהם הוא עקב שימוש בתרופות נוגדות דחיית שתל. הטיפול התרופתי העיקרי במצבים אלו הינו בסטטין, כמו כן טיפול לא פרמקולוגי- תזונה נכונה הינו תוספת טובה לטיפול התרופתי.

קיימת המלצה לכל מושתלי הכליה לבקר באופן קבוע אצל דיאטן. כמו כן מומלצת דיאטה דלת שומן, שומן רווי, כולסטרול, סוכרים פשוטים ואלכוהול.

סטטינים נמצאים בשימוש נרחב במושתלי כליה, מפחיתי LDL פוטנטיים ולרוב נחשבים בטוחים כל עוד המטופל נמצא במעקב. כמו כן קיימות טענות שלסטטינים יש אפקט פליוטרופי המערב את האנדותל ובכך מביא בדרך נוספת לתוצאים קרדיווסקולריים חיוביים. הסטטין הנפוץ ביותר בשימוש הוא atorvastatin למרות שהמחקר האקראי הפרוספקטיבי היחיד שנעשה אשר השווה סטטין מול פלסיבו במושתלי כליה, במחקר ה-ALERT היה fluvastatin אשר הציג יעילות בתוצאים משניים- תוצאים CVD. מכיוון שבספרות מתועד שהפחתה גדולה יותר ב-LDL הינה לרוב מתורגמת ליתרון קרדיווסקולרי גדול יותר, ניתן להשתמש בסטטין אחר כגון atorvastatin או rosuvastatin אשר יותר פוטנטיים מ-fluvastatin. המינונים המקסימליים בהם משתמשים יהיו לרוב נמוכים יותר מהאוכלוסייה הכללית. יעד ה-LDL במטופלים אלו הינו מתחת ל- 2.0 mmol/L (כ-77mg/dL), יעד ה-non-HDL הינו מתחת ל- 3.36 mmol/L(130mg/dL) (במבוגרים).

במידה ומינון מקסימלי של סטטין אינו מספיק בשביל להביא את המטופל לרמת יעד של LDL ניתן לשקול להוסיף תכשיר נוסף- ezetimibe. תרופה זו גם נמצאה כבטוחה במושתלי כליה. כמו כן ניתן להוסיף פיברט על מנת להפחית את פרופיל השומנים ובעיקר TG. חשש קיים בטיפול בפיברט מבחינת הפוטנציאל שלו להפחית תפקוד כלייתי במטופל עם אי ספיקה כלייתית עקב המטבוליזם הכלייתי שהתרופה עוברת, לכן יש להימנע מטיפול בתרופה באי ספיקה כלייתית מתקדמת. היפרטריגלצרידמיה חמורה יכולה לדרוש אף טיפול בפלזמפרזיס. ניאצין גם כן נבדק כטיפול במושתלי כליה ונמצא כאופציה טיפולית בטוחה, כמונותרפיה להפחתת LDL במטופלים עם אי סבילות לסטטין. קושרי חומצות מרה אינם טיפול נפוץ בקרב מושתלים עקב תופעות הלוואי שלהם במערכת העיכול אשר כוללות בחילות ונפיחות אשר כבר ייתכן וקיימת במטופלים מושתלים עקב טיפול אימונוסופרסיבי שהם מקבלים. כמו כן הם יכולים לפגוע בספיגת התרופות האימונוסופרסיביות ולכן יש ליטול אותן בשעתיים הפרש לפחות.

עקב כל אלו הומלץ לרופא להתחיל בטיפול בכולסטרול בשילוב של סטטין ופיברט תוך כדי מעקב אחר תופעות לוואי כגון כאבי שרירים. כמו כן הומלץ להפנות את המטופל לביקור אצל נפרולוג וליפידולוג.

 

איליה בורוכוב, רוקח קליני, מחוז דרום, כללית שירותי בריאות

Agarwal A, Prasad GV. Post-transplant dyslipidemia: Mechanisms, diagnosis and management. World J Transplant. 2016;6(1):125-34.