מבזק רוקחות

 

תחלואה תרופתית היא תוצאה ולא אבחנה

דר' אלינה אמיתי, ראש היחידה לרוקחות קלינית ואחראית תחום איכות ובטיחות הטיפול התרופתי, מרכז רפואי מאיר, שרותי בריאות כללית

תאור מקרה:
מטופל בן 67
מתלונן על דפיקות לב, חולשה והרגשה כללית רעה. ברקע פרפור פרוזדורים , סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעות שינה והיפרתאירואידיזם. מאושפז לצורך ברור.

הטיפול התרופתי הקבוע כולל:
Amiodarone (Procor) 200 mg x 1/day

Warfarin (Coumadin) 2.5 mg x 1/day

Ramipril (Tritace) 5 mg x 1/day

Hydrochlorothiazide (Disothiazide)12.5 mg x 1/day

Metformin (Glucomin) 850 mg x 3/day

Repaglinide (Novonorm) 2 mg x 3/day

Zopiclone (Nocturno) 7.5 mg x 1/day

Propylthiouracil (PTU) 100 mg x 2/day

בדיקות מעבדה בקבלתו:

TSH 0.04 (0.3-4.5)mU/L

Free T4 75 (7-17)pmoL/L

Free T3 8.1 (3.8-6) pmoL/L

INR 4

יתר הבדיקות: ספירה לבנה, ביוכימיה מלאה, מדדי דלקת (CRP) ונוגדני בלוטת התריס היו תקינות.
בקבלתו לחץ דם
146/87mmHg דופק 88 beats/min יתר הפרמטרים שנלקחו והסימנים החיוניים תקינים. מבדיקת הרשומה הרפואית, עולה כי לפני כארבעה חודשים החל טיפול ב-Amiodarone ו-Warfarin. המטופל מאמת זאת ומספר כי התחלת הטיפול הייתה על רקע אבחנה חדשה של פרפורפרוזדורים כתוצאה מתלונותיו על "דפיקות לב" בביקור אצל הרופא המטפל. בנוסף מספר, כי החל טיפול לפני חודש בהפרעות שינה. לדבריו הטיפול עזר למשך מספר שבועות, אך עכשיו מרגיש שהטיפול אינו מספיק יעיל והפרעות השינה החמירו. במהלך ביקור אצל הרופא המטפל התלונן על החמרה בהפרעות ההשינה, הרופא עשה לו סידרה של בדיקות דם ובעקבות הבדיקות הללו הוריד מעט במינון הקומדין ונתן לו תרופה חדשה לפעילות יתר של בלוטת התריס. לדברי המטופל, הוסבר לו כי ברגע שהבלוטה תתאזן גם הפרעות השינה צפויות להסתדר. במהלך השבועות האחרונים מצבו החמיר ולכן הופנה לאשפוז לצורך ברור. עולה החשד כי מדובר
ב-
Amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT).

Amiodarone, תרופה אנטי אריתמית, המשמשת בעיקר לטיפול בהפרעות קצב מסוג פרפור עליותואריתמיות חדריות. המבנה הכימי של המולקולה מזכיר את הורמון בלוטת התריס (T4). כאשר כל כדור של 200 מ"ג מכיל כ-75 מ"ג יוד. טיפול שגרתי בתרופה במינון סטנדרטי של 200 מ"ג יכול לספק יוד בכמות פי 100 מהדרישה היומית4. התרופה בעלת ליפופיליות גבוה ומתרכזת בגוף ברקמת השומן, כבד, שריר, ראות ובלוטת התריס.
זמן מחצית חיים של התרופה בעל שונות גבוהה ונע בטווח שבין 50 ל-100 ימים. פגיעה בתפקוד בלוטת התריס עלולה להתרחש בשיעור של עד 18% מהמטופלים בתרופה. כאשר ההפרעות יכולות להיות תת פעילות בלוטת תריס
Amiodarone Induced Hypothyroidism (AIH) או יתר פעילות של הבלוטה
Amiodarone Induced Thyrotoxicosis (AIT). ההפרעות יכולות להתפתח באדם בעל הפרעות בתפקוד בלוטת התריס וגם באדם בעל תפקוד תקין לחלוטין של הבלוטה5,4.
Amiodarone מעכב את הפעילות של אנזים (1 5'-deiodinase) האחראי על הפיכת T4 לצורתו הפעילה T3. לרוב, במהלך החודש הראשון של טיפול בתרופה רמות T4 עלולות לעלות בשיעור של עד 40% מעל רמתם הבסיסית (לפני תחילת הטיפול), במקביל מתרחש בבלוטת יותרת המח עיכוב אנזים מסוג 2 5'-deiodinase  וזה מוביל לעלייה בהפרשת הורמון ה-TSH (Thyroid Stimulating Hormone).
יחד עם זאת, מצב זה לא תמיד מוביל לאבחנה של תת תפקוד בלוטת התריס ומהווה אינדיקציה להתחלת טיפולב-
Levothyroxine. לרוב המצב מתאזן תוך שלושה חודשים בממוצע. תופעה זו בא לידי ביטוי במטופלים בהם קיים תת תפקוד של בלוטת התריס בין אם בעל ביטוי קליני או לא ובמטופלים בעלי פרדיספוזיציה לפתח תת תפקוד (גורמים גנטיים וסביבתיים) קיימים מספר תת סוגים של היפותאירואידיזם על רקע הטיפול ב-6,7Amiodarone.



תת סוג

מאפייני מעבדה וקליניקה

טיפול

Hypothyroidism קליני

TSH > 10 mU/L
FT4
-נמוך או בגבול תחתון של הטווח

קליניקה: אופיינית לתת תפקוד

Levothyroxine

יש לעלות במינון התרופה עד לאיזון רמת TSH ו/ או סימפטומים קליניים של המטופל

Amiodarone- ניתן להמשיך טיפול

Hypothyroidism תת קליני

4.5<TSH<10 mU/L

FT4 -תקין

קליניקה: היעדר תלונות וסימנים לתת תפקוד הבלוטה

במידה וסקר נוגדנים חיובי (TPO)
Thyroid Peroxidase Antibody
ניתן לשקול טיפול ב
Levothyroxine

(היות ומדובר בחולה עם תת תפקוד אוטואימוני
כגון:
Hashimoto Thyroiditis

שהיה תת קליני עד לתחילת טיפול ב Amiodarone)

אם סקר נוגדנים שלילי בין אם החולה סימפטומטי (תלונות אופייניות לתת תפקוד) או לא   הגישה היא מעקב התלונות ורמות TSH ו-FT4 צפויות לחזור לטווח התקין תוך מספר חודשים

Amiodarone- ניתן להמשיך טיפול

* הפסקת Amiodarone - אלא אם כן מדובר באריתמיות מסכנות חיים ואז המשך טיפול לשיקול קליני.

 

סוג נוסף של פגיעה בבלוטת התריס על רקע טיפול ב Amiodarone, היא AIT.
Amiodarone-induced thyrotoxicosis, במקרה זה, תתרחש עלייה חדה בהורמוני הבלוטה, על רקע הרס תאי הבלוטה והתוצאה תהיה Hyperthyroidism וסכנה להפרעות קצב מסכנות חיים. בניגוד למצב של תת תפקוד בלוטת התריס, סוג זה של פגיעה לרוב מאפיין מטופלים ללא רקע של בעיות בתפקוד בלוטת התריס. גם במצב זה ישנם מספר תת סוגים, לא תמיד פשוט להבחין ביניהם, אך האבחנה חשובה היות והגישה הטיפולית שונה עבור כל אחד מהמקרים6,7.

תת סוג

מאפייני מעבדה וקליניקה

טיפול

AIT type 1
מאפיין מטופלים עם מחלה אוטואימונית תת קלינית כגון:

Graves' disease
Nodular goiter
מתרחש על רקע העמסת יוד ע"י חשיפה לתרופה וכתוצאה עלייה בתפוקת הורמוני בלוטת התריס

TSH < 0.1
עלייה ב
FT4 ו FT3

אולטרסאונד בלוטה אופייני (בלוטה מוגדלת המציגה קשריות)

Methimazole30-60 mg/day

Amiodarone – הפסקה*

בהמשך טיפול לכריתת הבלוטה או טיפול ביוד רדיואקטיבי

AIT type 2

מטופלים בעלי בלוטה תקינה מתרחש על רקע רעילות ישירה של Amiodarone והרס תאי הבלוטה.
הורמוני הבלוטה נשפכים לזרם הדם.

TSH < 0.1
עלייה ב
FT4 ו FT3

אולטסאונד בלוטה תקין (גודל תקין והיעדר קשריות)

בדיקה היסטולוגית

תדגים תהליך דלקתי והיווצרות רקמה פיברוטית.

Prednisone 40-60 mg/day

למשך כשלושה חודשים

Amiodarone – הפסקה*

AIT משולב (מציג תמונה מעורבת של סוג ראשון ושני)

TSH < 0.1
עלייה ב
FT4 ו FT3

Methimazole30-60 mg/day

Prednisone 40-60 mg/day

Amiodarone – הפסקה*

AIT בשלבים מוקדמים

TSH 0.1 0.45

FT4 ו FT3 בטווח התקין יתכן בחלק התחתון של הטווח

חזרה על בדיקות כעבור 6 שבועות אם TSH תקין, אין צורך בהתערבות

אם נמוך, לטפל כ AIT

Amiodarone – הפסקה*

חזרה לתיאור מקרה:

תוצאות בדיקות המעבדה, הקליניקה ואולטרסאונד בלוטת התריס הצביעו AIT.
הוחלט על הפסקת טיפול ב-
Amiodarone המטופל הופנה לקרדיולוג לצורך מעקב והתאמת טיפול תרופתי. המשך מעקב INR ושינוי המינון עד לאיזון מחדש. מטבוליזם מוגבר של פקטורי קרישה על רקע AIT, ככל הנראה גרם להארכת INR, תחת טיפול במינון יחסית נמוך של Warfarin. היות ומצב זה צפוי להשתנות בחודשים הקרובים בעקבות הפסקת הטיפול ב-Amiodarone ופינוי התרופה מהגוף במקביל לטיפול מכוון לאיזון בלוטת התריס. מבחינת בלוטת התריס הוחלט על טיפול משולב ב-Prednisone למשך שלושה חודשים ו-Methimazole, תוך כדי מעקב צמוד ובדיקות דם כולל ספירה (אחת מתופעות לוואי של התרופה הוא דיכוי מח עצם) הטיפול ב PTU הופסק, עקב מידע מצטבר ואזהרות FDA על רעילות כבדית של התרופה8. סביר להניח כי בעתיד המטופל יפתח תת תפקוד של בלוטת התריס והמשך הטיפול יהיה Levothyroxine כטיפול קבוע.

מקורות:

1. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-1205

2. Hazlet TK, Lee TA, Hansten PD, Horn JR. Performance of community pharmacy drug interaction software. J Am Pharm Assoc (Wash) 2001;41:200–4

3.Chrischilles EA, Fulda TR, Byrns PJ, Winckler SC, Rupp MT, Chui MA. The role of pharmacy computer systems in preventing medication errors. J Am Pharm Assoc (Wash) 2002;42:439–48

4. Mosher MC. Amiodarone-induced hypothyroidism and other adverse effects.Dimens Crit Care Nurs. 2011 Mar-Apr. 30(2):87-93

5. Hofmann A, Nawara C, Ofluoglu S, et al. Incidence and predictability of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism.Wien Klin Wochenschr. 2008. 120(15-16):493-8

6. Yiu KH, Jim MH, Siu CW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94(1):109-14

7.Conen D, Melly L, Kaufmann C, et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: clinical course and predictors of outcome. Am Coll Cardiol. 2007 Jun 19; 49(24):2350-5

8. Food and Administration, Drug (2010). Propylthiouracil tablets. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm209256.htm

 

רוקחים מקדמים בריאות, בטיחות ואיכות הטיפול התרופתי

רוקחי קהילה: בתי מרקחת פרטיים, רשתות פארמה וקופות החולים

רוקחי בתי חולים

רוקחים קליניים

רוקחי צה"ל

רוקחי משרד הבריאות

רוקחי בתי אבות

רוקחי תעשייה

ורוקחים העוסקים במחקר ואקדמיה

פרחי רוקחות וסטודנטים

הנכם מוזמנים להגיש לכנס השנתי של ארגון הרוקחות בישראל , עבודות מחקר ואיכות

 

 

הנחיות לשליחת תקציר:

 

במידה ואין בידכם פורמט פוסטר מוכן, אתם מוזמנים להיעזר בפורמטים המצורפים מטה

ראו 2 פורמטים לבחירתכם: לפורמט 1 - לחצו כאן, לפורמט 2 - לחצו כאן

רוקחים שאין בידיהם פוסטרים מוכנים, במידת הצורך, ארגון הרוקחות יסייע בהפקת הפוסטרים לצורך הצגתם בכנס השנתי.

 

 

שימו לב! הגשת העבודות תתאפשר עד 25.11.18

כלל העבודות שיוגשו יוצגו כפוסטרים במעמד הכנס השנתי

מתוך כלל העבודות יבחרו ע"י ועדת שיפוט 3 עבודות מצטיינות

 

 

בברכה,

ד"ר אילן מתוק, בית הספר לרוקחות, האוניברסיטה העברית בירושליים

ד"ר דוד סטפנסקי, בית הספר לרוקחות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

 

רוקחי בתי אבות בישראל, פזורים בתפוצה גאוגרפית מאוד גדולה.
אם התחושה של "לבד בשטח" מול עומסי עבודה כבדים מוכרים לכם, מקומכם איתנו!
עבודה לא מבוטל בכל מוקד.
אם השתלמות מקצועית, היא משימה בלתי אפשרית עקב מרחק, עלות, שעות או שילוב הגורמים, אנחנו כאן בשבילכם!

פורום מקצועי זה יהווה תשתית להשתלמות מקצועית באמצעות קורסים המותאמים לצרכים יעודיים של רוקחי בתי אבות, שיתקיימו במספר מוקדים בארץ וכן הוראה מקוונת באמצעות האינטרנט.
כמו כן הפורום יקיים מפגשים אקדמיים, בהתאם לצורכי הדרכה, כפי שיעלו מהרוקחים עצמם. מפגשים אלו יתקיימו בהתאם לתוכנית שנתית שתפורסם מראש.
מטרת הפורום היא הנגשת ידע ומידע מקצועי הרלוונטים לעבודתם ומקצועיותם של רוקחי בתי אבות. בדגש על זמינות המידע לרוקחים העובדים בפריפריה ובמגזר הערבי.
כמו כן הפורום ישמש מקום מפגש ושיח בין עמיתים ויהווה קהילה מקצועית תומכת לרוקחי בתי אבות.
תוכנית מפורטת על פעילות הפורום תפורסם במהלך ינואר 2019

נודה אם תעביר/י מידע על הקמת הפורום לרוקחים נוספים העובדים בבתי אבות.
יחד נצליח להתקדם מקצועית, לקדם בריאות וטובת המטופלים!


בברכה,


מגר' ענת פלד יהלום, מנהלת פורום רוקחי בתי אבות ארצי, ארגון הרוקחות בישראל
ד"ר רון תומר, מנהל הועדה המקצועית, ארגון הרוקחות בישראל
ד"ר אלינה אמיתי, יו"ר ארגון הרוקחות בישראל

 

להרשמה לפורום – לחצו כאן